Первичное обследование пациента

⇐ ПредыдущаяСтр 25 из 68

  1. АКТ ПЕРВЫЙ
  2. Билет 46. Первый передел, состав чугуна, ферросплавы и их назначение
  3. Вопрос 27. Лжедмитрий Первый, Василий Шуйский, «Семибоярщина», Тушинский вор.
  4. Вы, на самом деле, в первый раз становитесь самим собой; в первый раз вы узнаете, что вы существуете. В единой вспышке раскрывается вся ваша сущность.
  5. Выборочное обследование
  6. ИНВЕНТАРИЗАЦИЯ И ОБСЛЕДОВАНИЕ КАК ВАЖНЕЙШИЕ ЭТАПЫ РЕВИЗИИ
  7. Итак, первый вопрос квалификации: КТО получил травму во время несчастного случая?
  8. Итоги русско-японской войны и первый этап закабаления Кореи
  9. Кадыров везде первый
  10. Кампания 1813 года Первый этап

Обследование пациента – текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента.

Цель обследования — собрать, обосновать и взаимоувязать полученную информацию о пациенте для того, чтобы создать информационную базу данных о нем, о его состоянии в момент обращения за помощью.

Оценка состояния пациента— это непрерывный систематический процесс, требующий навыков наблюдения и общения. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Насколько умело сестра сможет расположить пациента к необходимому разговору, настолько полноценна будет полученная информация.

Сестра должна ясно представлять своеобразие каждого своего пациента для того, чтобы реализовать такое требование к профессиональному уходу, как индивидуальность предоставляемой сестринской помощи.

При сборе данных следует учитывать модель сестринского дела, принятую в данной больнице (регионе, стране). Учитывая рекомендации Европейского регионального бюро ВОЗ, лучше ориентироваться на модель В. Хендерсон, в которой она утверждает, что цель сестринского дела — помочь человеку в удовлетворении его личных (фундаментальных) потребностей, а всё их многообразие можно свести к 14-ти наиболее важным.

Учитывая реалии российского практического здравоохранения, отечественные исследователи С.А. Мухина и И.И. Тарновская предлагают осуществлять сестринскую помощь в рамках 10 фундаментальных потребностей человека:

1. Нормальное дыхание.

2. Адекватное питание и питьё.

3. Физиологические отправления.

4. Движение.

5. Сон.

6. Личная гигиена и смена одежды.

7. Поддержание нормальной температуры тела.

8. Поддержание безопасности окружающей среды.

9. Общение.

10. Труд и отдых.

Почему именно учение о потребностях лучше использовать в качестве основы сестринского обследования? Поскольку конечная цель работы сестры — комфорт её пациента, она обязана выяснить, пользуясь специальной методикой сестринского обследования,нарушение удовлетворения каких потребностей в связи с заболеванием или травмой имеет место и служит причиной дискомфорта.

Кроме того, использование 10 последовательных ступеней иерархии потребностей позволяет добиться системности сестринского обследования,делает его всесторонним и полным, составляя как бы организационную рамку сестринского обследования.

Для организации и осуществления качественного индивидуального ухода медсестра собирает информацию о пациенте.

Суть этой информации заключается в том, как пациент удовлетворяет 10 основных жизненно важных потребностей, так как основная цель ухода — создание условий для удовлетворения этих потребностей. Собирая информацию о пациенте необходимо сопоставить обычный, ежедневный стереотип удовлетворения каждой из 10-ти потребностей с тем, как эта потребность удовлетворяется пациентом в настоящий момент.

Этим сестринское обследование отличается от врачебного. Врач собирает информацию о болезни, ее причинах, механизме развития и т.д. Медсестра обеспечивает пациенту качество жизни при болезни, поэтому ей необходима информация об основных жизненно важных потребностях пациента, способе их удовлетворения (удовлетворение каких потребностей нарушено, какова адаптация пациента к условиям жизни с факторами риска).

Проводя обследование пациента, надо выяснить:

v состояние его здоровья с учетом каждого из 10 фундаментальных потребностей;

v что этот человек считает нормальным для себя в связи с каждой указанной потребностью;

v что этот человек делает или какая помощь ему нужна для удовлетворения каждой потребности;

v как и в какой степени нынешнее состояние здоровья человека или его социальные потребности мешают ему осуществлять самоуход или помощь на дому;

v какие потенциальные трудности или проблемы можно предвидеть в связи с изменением его здоровья;

v способность человека к самоуходу, какую помощь человеку могут оказать его друзья или родственники;

v врачебный диагноз, принципы лечения и прогноз;

v предыдущие заболевания и социальные проблемы.

Существует пять источников информации о пациенте.

1. Сам пациент.

2. Немедицинское окружение пациента: родственники, знакомые, соседи по палате и т.д.

3. Медицинское окружение: врачи, медсестры, члены бригады скорой помощи, санитарки и т.д.

4. Медицинская документация: амбулаторная карта, выписка из истории болезни, выписки об обследовании, документы с места работы, учебы об оказанной медико-санитарной помощи, анализы и т.д.

5. Специальная медицинская литература: справочники по уходу, стандарты сестринской деятельности, атлас манипуляционной техники, перечень сестринских диагнозов, журнал «Сестринское дело» и т.д.

Каждый источник даст информацию о состоянии здоровья пациента, факторах риска, медицинских методах обследования и лечения, об особенностях болезни, о необходимости оказании мед. помощи пациенту и т.д.

Типы информации, собираемые медсестрой:

ü Физиологические данные (из истории болезни и при физическом обследовании).

ü Данные о развитии (если это ребенок).

ü Психологические данные (индивидуальные особенности характера, поведение, настроение, самооценка и способность принимать решения).

ü Социологические данные (функции, взаимоотношения, финансовый статус, источники, окружающая среда, в которой пациент живет и работает).

ü Культурные данные (этнические и культурные ценности).

ü Данные о духовном развитии (духовные ценности, вера и т.д.).

ü Данные об окружающей среде (загрязнения, стихийные бедствия и т.п.)

Всю информацию о пациенте можно разделить на две большие группы:

I. Субъективная информациявключает в себя оценку своего состояния самим пациентом и его немедицинским окружением.

II. Объективная информацияо пациенте, полученная в результате:

1) осмотра пациента,

2)от медицинского окружения пациента,

3)изучения медицинской документации,

4)изучения специальной медицинской литературы.

Сам пациент является источником как субъективной, так и объективной информации. Исходя из этого, медсестра собирает информацию двумя методами: субъективным и объективным .

Субъективные данные включают предположения пациента о состоянии здоровья. Субъективные данные – это чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой, жестами. Только сам пациент может дать такого рода информацию. Субъективный методобследования — это беседа, во время которой сестра узнает биографические данные, необходимые ей для оценки пациента, а также сведения о его самочувствии и о тех или иных потребностях, реакциях, ощущениях, особенностях адаптации, которые человек описывает своими словами, т. е. дает субъективную информацию, ощущения самого пациента относительно проблем, связанных с его здоровьем. Но пациент обычно жалуется лишь на то, что, по его мнению, наиболее важно или на то, что больше всего его беспокоит. Медсестра расспрашивает пациента более подробно об удовлетворении каждой из основных жизненно важных потребностей.

Методы сбора информации

Объективный

Субъективный

Источником информации при субъективном обследовании может быть не только сам пациент, но и его немедицинское окружение: члены его семьи, коллеги по работе, друзья, случайные прохожие и т.д. Они дают информацию и в том случае, когда пациент — ребенок или тяжелобольной, или умственно отсталый, или без сознания, или дезориентирован. В этих ситуациях только от немедицинского окружения и можно получить информацию об особенностях нормального состояния пациента и его состояния в период болезни, принимаемых им лекарственных средствах, аллергических реакциях. Семья может сообщить дополнительную информацию о том, как пациент обычно реагирует на изменения в состоянии здоровья и нарушения активности. По мере необходимости для получения дополнительных сведений о пациенте привлекаются работники социальной службы, и теперь уже нередко представители духовной сферы, юристы и т.п. Все они являются потенциальными источниками информации.

Объективная информация — данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медицинской сестрой. Объективный метод включает в себя:

1) наблюдение медсестры за тем, как пациент удовлетворяет свои 10 основных жизненно важных потребностей;

2) расспрос медицинского окружения;

3) изучение медицинской документации о состоянии здоровья пациента в прошлом, о методах его лечения, о достигнутых результатах;

4) физическое обследование пациента:

— осмотр;

— пальпация,

— перкуссия;

— аускультация;

— измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания и т.д.

5) изучение специальной медицинской литературы применительно к случаю данного пациента помогает сестре повысить образовательный уровень по необходимому вопросу, дополнить и завершить информационную базу данных о пациенте.

Для объективного обследования сестра использует свое зрение, слух, осязание, обоняние.

Для сестры очень важно получить как можно больше информации о пациенте, чтобы составить адекватный план сестринского ухода.

В связи с тем, что оценка состояния пациента является непрерывным процессом, медицинская сестра должна поддерживать связь с другими членами бригады медицинской помощи (врачи, санитары, младшие медицинские сестры, лаборанты и т.д.).

В ходе сбора данных медицинская сестра устанавливает с пациентом «лечебные» отношения:

— определяет ожидания пациента и его родственников от лечебного учреждения (от врачей, медицинских сестер — чего ждут, на что надеется, в чем помогут?);

— осторожно знакомит пациента со стадиями лечения;

— начинает вырабатывать у пациента адекватную самооценку своего состояния;

— получает информацию, которая требует дополнительной проверки (информация об инфекционном контакте, туберкулезе, льготах, проведенной операции и т.п.);

— устанавливает и выясняет отношение пациента и его семьи к болезни, отношения «пациент-семья».

Дополнительным источником информации могут служить данные лабораторных и инструментальных исследований.

Наиболее объективный и достоверный характер носят наблюдения и данные медицинской сестры, полученные ею в процессе личной беседы с пострадавшим, после его физического обследования и имеющихся результатов дополнительных методов обследования. Собранные данные должны быть четкими, описательными и полными. Необходимо корректно интерпретировать полученную информацию. Располагая информацией о пациенте, пользуясь его доверием и доверием его родственников, медицинская сестра помнит о праве пациента на конфиденциальность информации.

Конечным результатом первого этапа сестринского процесса являются документирование полученной информации и создание базы данных о пациенте. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определенной форме. Сестринская история болезни — юридический протокол-документ самостоятельной, профессиональной деятельности медицинской сестры в рамках ее компетенции. Цель сестринской истории болезни — контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры.

Когда необходимая информация о пациенте собрана, ее следует проанализировать, чтобы определить возможности пациента в плане самоухода, помощи на дому и его потребность в сестринском вмешательстве. Для этого требуется определенный уровень знаний о физической, психологической и социальной деятельности человека и владение основными знаниями сестринского дела.

За сбором информации следует ее тщательный анализ, в результате которого формулируются сестринские диагнозы.

Этап

Дата добавления: 2014-11-13; просмотров: 89; Нарушение авторских прав

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество.

Методические указания. Далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству.

  1. Возраст.
  2. Национальность.
  3. Профессия (если больной — пенсионер, то после слов «на пенсии» указать бывшую профессию).
  4. Дата поступления в клинику.
  5. Место жительства.
  6. Способ госпитализации («самотек», плановая госпитализация по направлению поликлиники, экстренная госпитализация врачом «скорой помощи» ).

II. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы лучше разделять на три основные категории: облигатные, факультативные, невротические.

Под облигатными жалобами следует понимать те, которые (по мнению врача) максимально соответствуют природе заболевания. Дело в том, что первые мысли врача о конкретной патологии часто могут появляться уже на этапе собирания жалоб, собственно говоря, именно в это время уже можно дифференцировать жалобы на облигатные, факультативные, невротические.

Примером облигатных жалоб может служить характерная боль при стенокардии. После приступа стенокардии у больного, как правило, развивается слабость. Слабость- это факультативная жалоба , которая не требует тщательной детализации в данном случае. С другой стороны слабость может носить облигатный характер, как, например, слабость при анемии. Невротические – это весьма неопределенные, часто не соответствующие состоянию больного, наблюдающиеся, например, у истериков, неврастеников, психопатических субъектов.

Методические указания. На вопрос: «Что Вас беспокоило, когда Вы поступили в нашу больницу?» — необходимо доби­ваться, чтобы больной описывал свои ощущения (болевые, необычные, неприятные), изменения внешнего вида (похудание, желтуха, деформация частей тела и т. п.), нарушения физиологических отравлений и пр., имевшие место на момент госпитализации.

Облигатные жалобы требуют детализации:

а) время появления;

б) быстрота появления (развития);

в) постоянство или периодичность;

г) сила (выраженность);

д) характер (качественные свойства);

е) условия возникновения.

ж) условия исчезновения или снижения интенсивности элемента раздражения

Облигатных жалоб не бывает много. Обычно — это одна, две, в редких случаях три жалобы. Если Вам кажется, что количество облигатных жалоб превышает указанное, то стоит заново продумать полученную информацию и попытаться вновь построить раздел «жалобы». В том случае, если это опять не удается, то имеет смысл обратиться к более опытному коллеге за помощью.

Часто бывает, что врач принимает больного «от своих коллег» (из поликлиники, от врача «скорой помощи»). В этом случае нужно разделять жалобы еще на две категории: а) при первом обращении к врачу и б) жалобы при Вашем осмотре. Все это следует отметить в истории болезни.

Расспросив жалобы, прервите беседу и читайте дальше.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Методические указания. Расспрашивая больного, не довольствуйтесь общими и неопределенными сведениями. Каждое -положение конкретизируйте. Добивайтесь определенности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для Ваших выводов решающего значения. Внимательно прочтите план расспроса истории настоящего заболевания. Когда заболел? С чего началось заболевание (первые симптомы)? С чем связывает заболевание (возможные причины его возникновения). Чувствовал ли себя совершенно здоровым до указанной даты заболевания. Как развивалось заболевание до момента настоящей госпитализации: усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших симптомов, появление новых? Куда обращался, какие проводились исследования, их результаты? Какой был установлен диагноз? Чем лечили, с каким эффектом? Причина и обстоятельства настоящей госпитализации.

Методические указания. Приступайте к расспросу. По ходу беседы ведите ее запись в рабочей тетради. После расспроса анамнеза настоящего заболевания прочтите Ваши записи Еще раз прочтите план расспроса истории настоящего заболевания и отметьте вопросы, которые Вами упущены. Дополните ранее собранный анамнез. Если Вами уже пройдены некоторые симптомы заболевания, то внимательно просмотрев собранные сведения, попробуйте­ решить, для какого синдрома они характерны.

При наличии сомнений посоветуйтесь с преподавателем.

Остановившись на каком-либо синдроме, напишите в рабочие тетради все его симптомы (симптомы можно сверить с учебником или лекцией). Наметьте для себя вопросы, ответы на которые могли бы подтвердить Ваши предположения. Если вопросы касаются жалоб или истории настоящего забо­левания, то выясните их подробно у больного. Если они касаются дальнейшего исследования, то имейте их в виду на будущее и продолжайте работу.

Историю настоящего заболевания необходимо выявлять и описывать очень подробно. Если перед Вами больной, который страдает какой-либо патологией 5, 10, 20 и более лет, то Вам необходимо выяснить, обдумать и письменно изложить практически каждый год болезни, иногда приходится это делать и более конкретно .

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

1. Детство и юность.

Возраст родителей при рождении больного. Развитие в детском возрасте: возраст, в котором начал ходить и говорить, нарушения в развитии. Школьный период: в каком возрасте поступил в школу, как учился, сколько классов и когда окон­чил. Особенности физического развития в юношеском возрасте.

2. Трудовой период.

Профессиональное обучение: ПТУ, техникум, институт. Совмещал ли работу с учебой. Служба в вооруженных силах.

Начало трудовой деятельности (со скольких лет). Профес­сия, должность, характер работы (умственная, физическая) и условия труда (в помещении, на открытом воздухе, вечер­ние и ночные смены, командировки, работа в условиях дефи­цита времени, взаимоотношения с сотрудниками и психоло­гический микроклимат в коллективе и т. п.). Как изменялись характер и условия труда на протяжении всей жизни. Вред­ное ли производство. С какого возраста на пенсии. Причины ухода на пенсию.

Участие в Великой Отечественной войне, локальных военных конфликтах.

3. Бытовой анамнез. Условия жизни.

Место рождения. Перемены места жительства (город, сельская местность, климатические условия). Жилище (площадь и число проживающих, характеристика жилых помещений, коммунальные удобства, этаж, наличие лифта). Взаимо­отношения с членами семьи и (или) соседями по квартире.

Питание (регулярность в приеме пищи, наклонности в питании, употребление жидкости, напитков). Периоды наруше­ния питания в течение жизни и характер этих нарушений (недостаточность, однообразие, нерегулярность, еда всухомятку, переедание, употребление жирной и богатой углеводами пищи.

Отдых после работы и во время отпуска (продолжитель­ность, регулярность, достаточность). Занятие физкультурой, спортом.

4. Вредные привычки.

Курение, употребление спиртных напитков, наркотиков, токсикомания (со скольких лет, регулярность, количество). Наличие призна­ков хронического алкоголизма: влечение к спиртным напиткам, утрата чувства меры в отношении количества выпивае­мого алкоголя, синдром похмелья (разбитость, головная боль, плохой сон, сердцебиение, дрожание рук после выпивки, потребность опохмелиться); количество употребляемых табачных изделий, длительность курения, курение натощак; конкретизировать наркотик, «стаж», дозу, развитие абстинентного синдрома.

5. Половое развитие и половая жизнь.

У женщин время появления менструаций, регулярность их, болезненность, обилие. Время наступления климакса. Патологический климакс: (нарушение регулярности менструаций, наличие приливов, поты, артериальная гипертензия ). Беременности, их течение, исход. Нормальные роды, аборты (в медицинских учреждениях, других условиях), выкидыши.

У мужчин и женщин время вступления в брак. Возраст начала регулярной половой жизни.

6. Перенесенные заболевания.

Какие заболевания перенес, начиная с детского возраста (в хронологической последовательности с указанием возраста). Их основные проявления, лечение, последствия. Ранения, контузии, операции.

Имеется ли группа инвалидности, какая, по какому заболеванию.

Психические травмы и конфликтные ситуации в течение жизни.

Контакт с инфекционными больными (когда, какие инфекционные заболевания). Вакцинации (в отношении каких инфекций и их даты).

Обращался ли за стоматологической помощью (когда, по поводу каких заболеваний). Характер и эф­фективность врачебной стоматологической помощи. Ослож­нения в течение стоматологических заболеваний или в процессе оказания стоматологической помощи.

7. Аллергологический анамнез. Указать возможную причину аллергической реакции, ее симптомы, давность, опыт купирования. Непереносимость лекарств и иных веществ, пищевых продуктов, запахов Характер проявлений непереносимости.

V. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Причины смерти и возраст умерших родственников.

Наличие у родителей и родственников таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, психических, болезней обмена веществ, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма, наркомании.

Методические указания. Еще раз просмотрите записи всего расспроса. Сопоставьте все полученные данные с Вашей диагностической гипотезой. Если обнаружились факты, противоречащие ей, то подумайте, какой синдром будет соответствовать всем фактам, известным ранее и полученным вновь.

Вдумайтесь, какие условия жизни могли способствовать развитию заболевания, какие условия следует устранить, чтобы добиться улучшения состояния или выздоровления. Если Ваши предположения требуют выяснения дополнительных об­стоятельств, задайте больному дополнительные вопросы. Посоветуйтесь с преподавателем.

Подумайте, какими известными Вам методами исследования можно объективно проверить Ваши предположения, ка­кие объективные симптомы и синдромы Вы ожидаете получить, если выдвинутая Вами гипотеза окажется верной. При возникнове­нии сомнений пользуйтесь учебником, советуйтесь с преподавателем.

На первых порах записывайте все Ваши мысли. Это помо­гает думать и дисциплинирует мышление.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Методические указания. Проводите объективное исследо­вание строго по плану, указанному в схеме истории болезни. Сейчас Вам это необходимо для упражнения в методах исследования. В дальнейшем, составляя тот же порядок исследования, Вы будете применять методы исследования более рационально, в зависимости от стоящих перед Вами задач.

Остерегайтесь узкого, направленного лишь на проверку Вашей гипотезы исследования. В этом случае Вы рискуете не заметить признаков болезни, противоречащих Вашему предположению или подтверждающих его. Эти признаки могут оказаться в том органе или системе, где Вы их не ожидаете обнаружить.

Перед исследованием каждой системы внимательно прочтите план ее исследования, вспомните данные расспроса и ожидаемые Вами изменения со стороны данной системы. При ощущении неуверенности в выполнении какой-либо методики или в оценке полученных данных загляните в соответствующий раздел учебника.

Обнаружив объективные признаки, противоречащие данным расспроса или не нашедшие отражения в них, задайте дополнительные вопросы больному. Это можно сделать как во время объективного исследования, так и после него. В последнем случае возникшие у Вас вопросы необходимо записать.

Если Вы закончили всю подготовительную работу, приступайте к объективному исследованию.

1. Общий осмотр.

Субъективно. Самочувствие (хорошее, удовлетворительное, плохое).

Телосложение (правильное, неправильное; если неправильное, то в чем заключается неправильность). Осанка. Конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астени­ческий) . Рост. Температура тела.

Кожа и видимые слизистые оболочки.

Субъективно. Зуд, боль, анестезии, парестезии и их локализация.

Подкожно-жировая клетчатка.

Степень развития (чрезмерная, умеренная, слабая, недостаточная, ). Распределение (равномерное, при неравномерном ука­зать места преимущественного отложения жира). Отеки: локализация, плотность, пастозность.

Щитовидная железа. Степень развития, величина, расположение долей, плотность, равномерность уплотнения, наличие ‘узлов’, перешеек, подвижность.

Молочные железы. Осмотр кожи, ареолы, соска (выпуклость, втянутость). Консистенция железы (правильное дольчатое строение, узловые изменения{подвижность узлов, их размер, болезненность}, связь возможных изменений с пубертатными , климактерическими изменениями, менструальным циклом.

Лимфатические узлы.

Локализация: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные (пальпируются, не пальпируются). Величина в сантиметрах, консистенция, болезненность, подвижность.

Мышцы.

Кости

Субъективно. Боли: локализация, условия появления.

Суставы.

Субъективно. Боли: локализация, условия появления.

Объективно. Изменения формы (припухлость, деформа­ция). Изменения кожи над суставами. Температура кожи. Болезненность при прощупывании и движениях. Объем активных и пассивных дви­жений. Окружность симметричных суставов в см.

Методические указания. Подведите предварительный итог результатов общего осмотра. Отметьте выявленные Вами объективные симптомы. Сопоставьте их с Вашей диагностиче­ской гипотезой. Подумайте, подтверждается ли она, не нуж­дается ли в уточнении. При обнаружении неожиданных объективных симптомов постарайтесь выяснить путем дополнительного расспроса больного возможные их причины. Например, происхождение рубцов на коже, деформаций костей и т. д. Если обнаруженные симптомы противоречат Вашей диагностической гипотезе, подумайте, нет ли других синдромов, для которых характерно все ранее обнаруженное. Посо­ветуйтесь с преподавателем. Приступайте к дальнейшей работе, лишь уяснив все противоречия. В дальнейшем после исследования каждой системы действуйте подобным образом. Каждый раз при возникновении новой диагностической гипотезы решайте, какими методами исследования ее можно объективно подтвердить.

Система органов дыхания.

Субъективно.Кашель: интенсивность, характер (постоянный, частый, приступообразный), болезненность в грудной клетке при кашле, наличие мокроты. Мокрота: отхождение (свободное, трудное), консистенция (вязкая, жидкая), цвет, запах. Кровохарканье: количество крови (прожилки, отдельные плевки, большое количество в миллилитрах).

Одышка:условия возникновения, характер (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье:продолжительность, условия возникновения, сопутствующие явления.

Носовое дыхание (свободное, затрудненное). Насморк: характер отделяемого, количество (обильное, скудное). Носовые кровотечения. Обоняние. Боли в области придаточных пазух. Боли в горле при глотании. Боли в гортани при разговоре. Изменения голоса.

Методические указания. При объективном исследовании обратите внимание на положение больного. Оно должно быть строго симметричным. Несоблюдение этого условия может отразиться на результатах исследования.

Объективно:

Осмотр носа:деформация, окраска кожи, наличие герпеса.

Осмотр шеи. Гортань: осмотр, пальпация; подвижность:

наличие болезненности. Пальпация щитовидной железы: раз­меры, консистенция, наличие узлов, болезненности.

Осмотр грудной клетки: форма (нормо-, гипер-, астеническая, эмфизематозная, кифосколиотическая), деформации, асимметрии, состояние межреберных промежутков. Симметричность дыхательных движений. Число дыханий в минуту. Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная). Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Ритм дыхания. Измерение дыхательной экскурсии грудной клетки в сантиметрах.

Пальпация грудной клетки:локализация болезненности, эластичность (податливая, ригидная), голосовое дрожание на симметричных участках.

Сравнительная перкуссия легких:характер перкуторного звука, локализация участков с измененным перкуторным звуком.

Топографическая перкуссия легких справа и слева:высо­та стояния верхушек спереди и сзади; нижние границы по топографическим линиям—окологрудинная (справа), среднеключичная (справа), передняя, средняя и задняя подмы­шечные, лопаточная, околопозвоночная.

Аускультация:основные дыхательные шумы (везикулярное, ослабленное везикулярное, жесткое (бронховезикулярное), патологическое бронхиальное дыхание…), лока­лизация выявленных изменений; побочные дыхательные шумы (хрипы — сухие или влажные, крепитация, шум трения плевры), их локализация.

Бронхофония(над симметричными участками легких)

3. Сердечно-сосудистая система.

Субъективно. Боли и другие неприятные ощущения (чувство тяжести и т. п.) в области сердца и за грудиной: локализация, силы, характер, продолжительность, иррадиация, условия возникновения, способы устранения. Сердцебиение: условия возникновения, продолжительность, способы устра­нения.

Перебои в деятельности сердца.

Одышка: условия возникновения (ходьба, покой, волне­ние).

Удушье: условия возникновения, способы устранения.

Кашель, кровохарканье.

Боли и чувство тяжести в правом подреберье. Отеки.

Объективно.Осмотр сердечной области: сердечный горб, верхушечный толчок — локализация по межреберьям и от­носительно среднеключичной линии; сердечный толчок, пуль­сация в подложечной области, в области основания сердца. Осмотр сосудов шеи: пульсация в яремной ямке, «пляска каротид», состояние вен (набухание, пульсация). Пальпация: верхушечный толчок — локализация по межреберьям и отно­сительно левой среднеключичной линии, величина(в см.), сердечный толчок, пульсация в подложечной области, при глубоком вдо­хе, в области основания сердца, в яремной ямке, симптом «кошачьего мурлыкания».

Перкуссия сердца. Границы относительной и абсолютной тупости серд­ца: правая, верхняя, левая. Размеры поперечника относи­тельной тупости сердца в сантиметрах: правый, левый, об­щий. Ширина сосудистого пучка в сантиметрах.

Аускультация.

Методические указания. Напоминаем, что выслушивать сердце следует в различных положениях: лежа на спине, в вертикальном положении, лежа на левом боку.

Ритм. Частота сердечных сокращений. Общая характе­ристика тонов (ясные, глухие, если приглушенные, то чем). Изменения звучности тонов по точкам (хлопающий I тон на верхушке, ослабление I то­на на верхушке, акцент II тона над аортой, акцент II тона над легочной артерией и т. п.). Наличие расщепления и раздвое­ния тонов, появление добавочных тонов (III тон, тон откры­тия митрального клапана, «ритм перепела», ритм «галопа»). Шумы: локализация, отношение к фазам сердечной деятель­ности, сила, тембр, форма, продолжительность, проведение. Шум трения перикарда, громкость, локализация.

Исследование периферических сосудов. Осмотр и пальпа­ция периферических артерий (сонные, височные, локтевые, радиальные, бедренные, тыльные артерии стоп.), пульсация, состояние сосудистой стенки.

Пульс на лучевых артериях: сравнение по наполнению на правой и левой руках, ритм, частота, наполнение, напряже­ние, скорость подъема пульсовой волны (быстрый, медлен­ный; при отсутствии изменений не указывать), состояние сосудистой стенки.

Осмотр и пальпация вен: наличие расширения вен на грудной стенке, брюшной стенке; на ногах; уплотнения и бо­лезненность по ходу вен, покраснение кожи над ними Капиллярный пульс.

Артериальное давление на обеих руках: систолические, диастолическое, пульсовое.

4. Система органов пищеварения.

Субъективно.Аппетит, вкус, слюнотечение. Жажда. Жевание. Глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс); связь их, во времени, с приемом пищи, зави­симость от количества и качества пищи. Боль: локализация, характер, интенсивность, продолжи­тельность, связь, во времени, с приемом пищи, зависимость от качества пищи, от движения и физического напряжения; ир­радиация, способы устранения боли.

Вздутие живота. Тяжесть в животе. Урчание, Перелива­ние. Деятельность кишечника (стул): сколько раз в сутки. Свойства испражнений: цвет, количество, консистенция, кровь. Боли при дефекации. Ложные позывы. Зуд в области заднего прохода. Геморрой. Отхождение газов (свободное, затрудненное).

Зубы. Зубная формула. Характеристика жевательного ап­парата: подвижность зубов, зубные отложения: количество, их цвет.

величина (относительно передних дужек), наличие гнойных пробок в лакунах, налеты, окраска (бледно-розовые, гиперемированные).

Осмотр живота:конфигурация, выбухание (локализация), видимая перистальтика, участие мышц живота в дыхатель­ных движениях, окружность в сантиметрах.

Перкуссия живота:болезненность, определение свободной и осумкованой жидкости (при малом ее количестве). Симптом волны (при большом количестве жидкости). Симптомы Менделя. Перкуссия большой кривизны желудка.

Поверхностная ориентировочная пальпация:напряжение брюшной стенки, болезненность (локализация), расхождение прямых мышц живота, грыжи. Симптом Щеткина — Блюмберга.

Методическая глубокая скользящая пальпация желудочно-кишечноготракта по Образцову — Стражеско: сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная кишки, большая кривизна желудка (положение, форма, консистенция, болезненность, подвижность, размеры, урчание). Описание пальпируемых опухолей. Определение нижней границы желудка относитель­но пупка (перед пальпацией поперечно-ободочной кишки).

Аускультация:Аускультация живота: урчание, аускультофрикция (стетоакустическая перкуссия желудка).

Печень.Границы абсолютной тупости (по Образцову-Стражеско): верхняя—по передней аксилярной, среднеключичной, парастернальной, срединной линиям, нижняя— по указанным линиям и по левой реберной дуге. Размеры попе­речной тупости в сантиметрах (по Курлову) .( норма – 9-8-7).

5. Мочеполовая система.

Субъективно.Боли в поясничной области; локализация (при асимметрии), иррадиация, характер (приступообраз­ные, постоянные), интенсивность (острые, тупые, ноющие), провоцирующие моменты (обильное питье, употребление ост­рой и соленой пищи, тряская езда и т. п.), условия облегче­ния или исчезновения (грелка, холод, горячие ванны, атро­пин, анальгетики, изменение положения тела).

Боли в области мочевого пузыря. Нарушение мочеотделе­ния (учащение, ложные позывы, затруднение, малое количе­ство мочи, болезненность). Внешний вид мочи (соломенно-желтая, темная, цвета «темного пива», мутная, цвета «мяс­ных помоев», примеси крови и т. п.).

Объективно.Осмотр области поясницы (выбухание) и мо­чевого пузыря. Симптом поколачивания, симптом Пастернацкого. Мочеточниковые точки.

Перкуссия мочевого пузыря. Пальпация надлобковой об­ласти (мочевой пузырь, у женщин увеличенная матка, опу­холь матки).

6. Нервная система и органы чувств.

Методические указания. Окончив исследование, подведите общий итог. Подумайте, все ли обнаруженные симптомы со­ответствуют сложившейся у Вас диагностической гипотезе. Наметьте, какими методами ее можно проверить.

  1. Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Методические указания.

После завершения «клинического» раздела истории заболевания приступайте к лабораторным и инструментальным методам исследования. Для этого возьмите госпитальную «историю болезни» и внимательно перепишите из нее данные анализов крови (клинических и биохимических); мочи, экскрементов, мокроты; различных биоптатов, жидкостей, полученных из плевральной, абдоминальной и др. полостей, посевов крови, мочи, мокроты; электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии, томографии, радиоизотопной сцинтиграфии и т.д.

Часто в «госпитальных» историях болезни результаты вышеперечисленных исследований изложены недостаточно корректно, поэтому консультируйтесь с преподавателем для четкого и грамотного изложения в Вашей «истории» этих немаловажных диагностически значимых показателей.

Если тот или иной анализ не изменен и не является диагностически ценным, то нет необходимости дублировать его в динамике. При наличии положительной или отрицательной динамики всегда нужно отразить этот анализ еще раз.

При исследовании ЭКГ Вы должны не только описать норму или изменения на пленке, но и скопировать все 12 отведений на кальку ,которую следует вклеить в Вашу «историю болезни».

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Методические указания.

Пропедевтика внутренних болезней подразумевает в итоге обследования больного ставить «синдромный» диагноз, где слово «болезнь» не должно упомянаться. Например: «синдром артериальной гипертензии», а не «гипертоническая болезнь».

Как только Вы поставили синдромный диагноз, то тут же приступайте к его обоснованию.

Обоснование синдромного диагноза требует от Вас очень тщательно взвесить полученные данные и фактически доказать Ваше предположение о наличии того или иного синдрома. Этот процесс предполагает изложение всех полученных сведений, начиная с жалоб, и кончая лабораторно-инструментальным разделом.

В «Обосновании» Вы излагаете квинтэссенцию результата Ваших усилий. В этом разделе не должно быть ничего лишнего, исключительно только те факты, которые подтверждают Ваш диагноз. Этот раздел может быть изложен и на одной странице. Все зависит от Ваших способностей.

Первичное обследование пациента

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *