Инвалидность при хобл 3 степени

Цель исследования: улучшение качества жизни па­циентов с хронической обструктивной болезнью лег­ких (ХОБЛ) путем разработки и применения алгоритма реабилитационных мероприятий и новых подходов в медицинской экспертизе.

Задачей исследования являлось изучение прогно­стической значимости спирометрических, бодиплетиз­мографических и показателей диффузионной способно­сти легких, проведение экспертно-реабилитационной диагностики, разработка перечня прогностических диагностических показателей и построение линейной математической модели прогнозирования вариантов течения и исходов ХОБЛ.

Согласно рекомендациям АТС и ЕРС ХОБЛ опреде­ляется как заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризуется не полностью обратимой бронхиальной обструкцией, которая обычно прогрес­сирует и связана с абнормальным воспалительным от­ветом дыхательных путей на повреждение частицами и газами, причем основной причиной является курение. Это болезнь, которая обычно медленно прогрессирует во времени (Авдеев, С.Н., 2007). В настоящее время в Республике Беларусь считывается более 155000 паци­ентов с ХОБЛ, доля которых составляет более 70% в структуре смертности от болезней органов дыхания. Инвалидность от указанных причин занимает 9-е ран­говое место в структуре инвалидности от всех причин (Лаптева И.М., 2007). Основной причиной инвалиди­зации при ХОБЛ является снижение толерантности к физической нагрузке в связи с ограничением вен­тиляции, феноменом динамической гиперинфляции, нарушением газообмена с последующим развитием дисфункции скелетных и дыхательных мышц, хрони­ческого легочного сердца. Как показали проведенные нами исследования, в 2005 г. наблюдался значитель­ный рост показателя смертности вследствие ХОБЛ в старших возрастных группах 60-64 года — 86,5, 65-69 лет — 124,8, 70-74 года — 193,7 на 1000000 на­селения. Поэтому, актуальным является изучение и предупреждение посредством использования научно-обоснованных методов медицинской реабилитации развития прогностических факторов, приводящих к прогрессированию ХОБЛ для повышения выживания пациентов и снижения смертности.

За период 2005-2010 гг. проводились экспертно-реабилитационная диагностика и мероприятия меди­цинской реабилитации у 150 пациентов (76 женщин и 74 мужчины в возрасте от 18 до 75 года, средний возраст 56,2±2,6 года) в условиях пульмонологического отде­ления ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии». Диа­гноз пациентам с ХОБЛ устанавливался комплексно: на основании анамнеза, клинико-лабораторных данных (включая спирографию, газометрию артериальной кро­ви, пульсоксиметрию, общий и биохимический анализ крови при поступлении и в динамике, рентгенографию, электрокардиографию, ЭХО-кардиографию, а также бодиплетизмографию и исследование диффузионной способности легких) и по показаниям бронхоскопии. При помощи многомерного регрессионного анализа была разработана модель, позволяющая прогнозиро­вать варианты течения и исходов заболевания. В ходе проведения комплексной клинико-функциональной оценки показатели всех наблюдавшихся за пятилетний период пациентов с ХОБЛ использовали в качестве анализируемых переменных, что позволило наилуч­шим образом разделить всю группу на четыре подгруп­пы по степени тяжести заболевания: I — легкое, II — средне-тяжелое, III — тяжелое, IV — крайне-тяжелое. Критериями включения в I-IV группы являлись: паци­енты с ХОБЛ моложе 75 лет с легкой, средне-тяжелой, тяжелой и крайне-тяжелой степенями тяжести заболе­вания согласно GOLD, 2007 не имеющие тяжелой со­путствующей патологии.

В соответствии с постановлением Министер­ства здравоохранения Республики Беларусь № 97 от 25.10.2007, а также в ходе проведения экспертно-реабилитационной диагностики у пациентов с ХОБЛ были выявлены ограничения жизнедеятельности раз­личной степени выраженности (ФК I-IV) за счет нару­шения способности к самообслуживанию, передвиже­нию и участию в трудовой деятельности.

Относительная частота выраженных нарушений функции дыхания (ФК II, III ограничения способности к самообслуживанию, передвижению, участию в труде) составила 0,77 (95% ДИ 0,860-1,0) у пациентов с ХОБЛ III. Средняя длительность заболевания в подгруппе вы­явлена 15,7±1,9 лет (?=10,1, n=30), что было статисти­чески достоверно (р

Таким образом, впервые в республике выявлены прогностические критерии прогрессирования ХОБЛ: биохимические (повышение в плазме крови активности трипсиноподобных протеиназ ТПА выше 200 нмоль/схл, снижение активности их ингибитора ?-1 ИП менее 1 нмоль/схл, снижение уровня СРП ниже 4 при обо­стрении ХОБЛ, уровень сатурации ниже 95%), которые являются прогностически неблагоприятными при­знаками прогрессирования процессов оксидативного стресса и тяжести ХОБЛ; бодиплентизмографические (повышение показателей ОЕЛ на 18,0%, ОО на 103,4%, индекса ОО/ОЕЛ на 63,6% , снижение показателей АО на 21,9%, ДЛСО/АО на 19,5% по сравнению с контро­лем), которые свидетельствуют о наличии выраженной эмфиземы легких и диффузионной недостаточности альвеолярно-капиллярной мембраны у пациентов с крайнетяжелым течением ХОБЛ.

Результаты проведенных исследований позволили сформировать модель прогнозирования вариантов те­чения и исходов ХОБЛ у пациентов, проживающих в Республике Беларусь:

Y=5,84+(-0,005хПСВ)+(-0,01х ОФВ1)+(-0,009хОФВ1/ФЖЕЛ)+(-0,007хЖЕЛ)+(-0,003х ТШХ)+(-0,002х ИПФЗ)+0,07 MRS

Определение варианта течения и исхода для кон­кретного пациента проводится путем подстановки значений показателей в разработанную модель. Ин­терпретация данных при значениях переменной Y следующая: 0-1,0 — практически здоровые трудоспо­собные лица. 1,0-2,0 — пациенты с хроническим не­обструктивным бронхитом, при возникновении обо­стрения временная нетрудоспособность до 10 дней, высокий реабилитационный потенциал, комплекс ре­абилитационных мероприятий № 1. 2,0-2,99 — ХОБЛ I стадии, при возникновении обострения временная нетрудоспособность до 16-20 дней, высокий реабили­тационный потенциал, комплекс реабилитационных мероприятий № 1. ХОБЛ II стадии — 3,0-3,99, при возникновении обострения временная нетрудоспо­собность до 20 дней, при невозможности выполнения труда в прежнем объеме и продолжительности — 3 группа инвалидности, средний реабилитационный потенциал, комплекс реабилитационных мероприя­тий № 2. ХОБЛ III стадии — 4,0-4,99, при возникно­вении обострения временная нетрудосопособность более 20 дней, при невозможности выполнения труда в обычных производственных условиях — 2 группа инвалидности, низкий реабилитационный потенциал, комплекс реабилитационных мероприятий № 3, (рис. 1). 5,0 и более — ХОБЛ IY стадии, при невозможно­сти контроля за своим поведением — 1 группа инва­лидности, неблагоприятный прогноз для выживаемо­сти в течение 1-3-х лет. Информационная значимость модели — 95%, р

Рис. 1. Алгоритм реабилитационных мероприятий

Прогнозирование вариантов течения и исходов ХОБЛ позволяет осуществить раннюю диагностику и своевре­менно проводить адекватные лечебно-реабилитационные мероприятия у данной категории пациентов.

15. Kleinman D.V., Swango Epidemiology of oral musocal States schoolchildren: 1986-1987

P.A., Pindborg J.J. lesions in United // community Dent

Oral Epidemiol. — 1994. — Vol. 22. — P. 243-253. 16. Levy J.A. Three new human; herpesroees (HHV 6,7,8) //

1. Vinogradova T.F. The atlas on dental diseases in children. — Moscow: Medical press inform, 2010. — 168 p. (in Russian)

Smolensk, 1997. — 162 p. (in Russian)

6. Persia L.S., Yelizarova V.M., Dyakova S.V. Dentistry of children’s age. — Moscow: Meditsina, 2009. — 640 p. (in Russian)

9. Semyonova T.B., Gubanova E.L. Modern ideas about clinic,

peculiarities, epidemiology and treatment of simple herpes // Lechaschij Vrach. — 1999. — No. 2-3. — P. 10-16. (in Russian)

10. Therapeutic dentistry of children’s age / ed. L.A. Khomenko, Kiev: Book plus, 2007. — 816 p. (in Russian)

16. Levy J.A. Three new human; herpesroees (HHV 6, 7, 8) //

Информация об авторах: Яновский Лев Михайлович — профессор кафедры стоматологии детского возраста Иркутский государственный медицинский университет, д.м.н., 664007, г. Иркутск, а/я 46; Ковтонюк Петр Алексеевич — доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, к.м.н.

© КРАСНОВА Ю.Н. — 2015 УДК 616.24-036.12-036.865

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ:

ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА

Юлия Николаевна Краснова (Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор — д.м.н.,

Резюме. Проведен анализ современных представлений о классификационных критериях хронической об-структивной болезни легких в соответствии с российскими и международными клиническими рекомендациями, а также сложностей в проведении медико-социальной экспертизы больных ХОБЛ, в соответствии с Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации X» 664н от 29 сентября 2014 г.

Ключевые слова: ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких, инвалидность, медико-социальная экспертиза, дыхательная недостаточность.

MEDICAL-SOCIAL EXPERTISE OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE:

THE OPINION OF THE CLINICIAN

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Y.N. Krasnova

(Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Russia)

Key words: COPD, disability, medical-social expertise, respiratory failure.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним и из немногих соматических заболеваний, распространенность и смертность от которого продолжает увеличиваться в мире, и в том числе в России. Соответственно, увеличивается и число пациентов с тяжелыми, инвалидизируюгцими формами заболевания.

Эпидемиологические исследования, проведенные в Иркутской области в 2004-2005 годах, продемонстрировали, что распространенность ХОБЛ у лиц старше 18 лет составляет 6,6 % среди сельского и 3,1 % среди городского взрослого населения . Распространенность ХОБЛ увеличивается с возрастом: в возрастной группе

Спирометрическая классификация ХОБЛ

Стадия ХОБЛ

Степень тяжести

-+-

Легкая

ОФВ/ФЖЕЛ

ОФВ1; % от должного

< 0,7 (70 %)

Среднетяжелая < 0,7 (70 %)

ОФВ, > 80%

Тяжелая

IV Крайне тяжелая

< 0,7 (70 %)

< 0,7 (70 %)

ОФВ, < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью

от 50 до 69 лет заболеванием страдали 10,1% мужчин в городе и 22,6% — в сельской местности. Практически у каждого второго мужчины в возрасте старше 70 лет, проживающего в сельской местности, была диагностирована ХОБЛ. Но данным международного эпидемиологического исследования, посвященного изучению актуальной ситуации с хроническими заболеваниями органов дыхания в России GARD (Глобальный альянс по борьбе с хроническими респираторными заболеваниями), доля больных со спирометрически подтвержденным диагнозом ХОБЛ может составлять 15,3% населения России .

Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011-2015 гг.)

Группа больных Характеристика Спирометрическая классификация Число обострений за год mMRC-шкала одышки CAT-тест оценки ХОБЛ

A низкий риск мало симптомов GOLD 1-2 <1 0-1 <10

В низкий риск много симптомов GOLD 1-2 — >2 >10

С высокий риск мало симптомов GOLD 3-4 >2 0-1 <10

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

D высокий риск много симптомов GOLD 3-4 >2 >2 >10

На сегодняшний день разработаны лекарственные препараты, позволяющие улучшить прогноз жизни пациентов с ХОБЛ, уменьшить степень выраженности клинических симптомов, повысить толерантность к физической нагрузке, снизить частоту обострений ХОБЛ и повысить качество жизни этих пациентов . К сожалению, стоимость лекарственных препаратов для лечения ХОБЛ достаточна велика, а пациент нуждается в их использовании ежедневно, на протяжении всей последующей жизни. Помощь государства в лекарственном обеспечении инвалидов вследствие ХОБЛ крайне важна, т.к. это дает возможность приблизиться к тем результатам, которые так наглядно продемонстрированы в многоцентровых клинических исследованиях. Фармакоэкономические исследования также свидетельствуют, что регулярная терапия ХОБЛ в соответствии с международными и федеральными рекомендациями позволяет сократить экономические затраты, связанные с лечением больного ХОБЛ, т.к. сокращая количество и тяжесть обострений заболевания, снижается количество госпитализаций таких пациентов. По данным отчета «Экономическое бремя респираторных заболеваний», в 2013 году объем затрат на пациентов с ХОБЛ в России достиг 27 млрд. рублей, что на 434 млн. рублей превышает аналогичный показатель 2012 года. Показано, что госпитализации имеют существенный вклад в удельный вес затрат, связанных с лечением ХОБЛ. По данным И.С. Крысанова, в структуре прямых затрат государства на лечение ХОБЛ в РФ 77% затрат приходится на госпитализацию .

Таблица 1

Очень важно, чтобы специалисты, занимающиеся диагностикой, лечением, профилактикой, экспертизой и реабилитацией больных ХОБЛ имели общий взгляд на определение заболевания, пользовались едиными современными диагностическими критериями и классификацией.

В соответствии с федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ХОБЛ (2014г) Российского Респираторного Общества (РРО), ХОБЛ — заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистиру-ющим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ .

В настоящее время изменилась классификация ХОБЛ. Ранее использовалась спирометрическая классификация, в соответствии с которой оценка тяжести больного ХОБЛ основывалась практически только на постбронходилатационном объеме форсированного вы-Таблица 2 Доха (ОФВ,) (тайт.1).

Рекомендованная к использованию современная классификация ХОБЛ базируется на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень нарушения бронхиальной проходимости по результатам спирометрического исследования и показателя ОФВ,, но и количество обострений ХОБЛ за последний год и выраженность клинических симптомов по результатам шкалы mMRC, теста CAT, опросника CCQ (табл.2). Согласительный документ GOLD предлагает выделать 4 группы пациентов с аббревиатурой ABCD, в зависимости от выраженности клинических симптомов и риска

В редакции GOLD с 2013 года добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации, пациента необходимо относить к группе высокого риска.

Российские эксперты приняли международную классификацию, но предлагают в диагнозе не использовать аббревиатуру ABCD, а подробно представлять характеристику пациентов. В соответствии с федеральными рекомендациями по диагностике и лечению ХОБЛ (2014г.), диагноз ХОБЛ формулируется следующим образом :

«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:

— фенотипа ХОБЛ (если это возможно);

жёлая, IV — крайне тяжёлая) тяжести нарушения бронхиальной проходимости;

— выраженности клинических симптомов: выраженные (САТ>10, mMRC>2, CCQ>1), невыраженные (САТ<10, mMRC<2, CCQ<1);

— частоты обострений: редкие (0 — 1), частые (>2);

— сопутствующих заболеваний.

Такой подход способствует более глубокому анализу течения заболевания у конкретного пациента.

Таким образом, врач пульмонолог или терапевт оформляет клинический диагноз в соответствии с данными федеральными рекомендациями и в случае стойких расстройств функций организма, обусловленных ХОБЛ, с этим диагнозом пациент направляется на ме-

МСЭ проводится в соответствии с приказом

50%<ОФВ,< 80%

30%<ОФВ < 50%

Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 сентября 2014 г. № 664н, зарегистрированном в Минюсте РФ 20 ноября 2014 г. «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» .

В данном приказе представлена классификация, используемая при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, определяющая основные виды стойких расстройств функций организма человека, обусловленных заболеваниями, степень их выраженности, а также основные категории жизнедеятельности человека и степень выраженности ограничений этих категорий.

Выделяются 4 степени стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, классифицируемые с использованием количественной системы оценки степени выраженности указанных нарушений, устанавливаемой в процентах в диапазоне от 10 до 100:

I степень — стойкие незначительные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, в диапазоне от 10 до 30 процентов;

II степень — стойкие умеренные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, в диапазоне от 40 до 60 процентов;

III степень — стойкие выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, в диапазоне от 70 до 80 процентов;

IV степень — стойкие значительно выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, в диапазоне от 90 до 100 процентов.

К основным категориям жизнедеятельности человека относят:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

б) способности к передвижению;

в) способности к ориентации;

г) способности к общению;

д) способности контролировать свое поведение;

е) способности к обучению;

ж) способности к трудовой деятельности.

Критерием для установления первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленное заболеваниями, приводящее к 3 степени выраженности ограничений одной из категорий жизнедеятельности человека (или их сочетанию), определяющих необходимость его социальной защиты.

Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека с III степенью выраженности стойких нарушений функций организма, обусловленное заболеваниями, приводящее ко 2 степени выраженности ограничений одной из категорий жизнедеятельности человека (или их сочетанию), определяющих необходимость его социальной защиты.

Критерием для установления третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со II степенью выраженности стойких нарушений функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к 1 степени выраженности ограничений одной из категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты.

В приложении к Приказу представлена количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в процентах. Характеризуя болезни органов дыхания, в примечании указано, что количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций дыхательной системы организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или

дефектами, при осуществлении медико-социальной экспертизы основывается преимущественно на степени выраженности дыхательной недостаточности. При этом указано, что учитываются также и другие факторы патологического процесса: форма и тяжесть течения, активность процесса, наличие и частота обострений, наличие и частота пароксизмальных состояний при их наличии, распространенность патологического процесса, включение органов-мишеней, необходимость подавления иммунитета, наличие осложнений.

Все болезни органов дыхания разделены на группы. Бронхиальная астма, саркоидоз, туберкулез легких, наличие трансплантированного легкого выделены отдельно. ХОБЛ, вносящая весомый вклад в структуру инвалидности заболеваний органов дыхания, не выделена отдельно, а вошла в большой перечень заболеваний легких, таких как простой и слизисто-гнойный хронический бронхит; бронхоэктатическая болезнь; болезни легкого, вызванные внешними агентами; другие респираторные болезни, поражающие главным образом интерстициальную ткань; гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей.

Представляя клинико-функциональную характеристику стойких нарушений функций организма человека, обусловленных этой группой заболеваний, в том числе ХОБЛ, указано:

— легкая форма с редкими обострениями (2-3 раза в год), с бронхиальной обструкцией в периоды обострения без хронической дыхательной недостаточности (10%);

— среднетяжелая форма с периодическими непродолжительными обострениями (4-6 раз в год), с бронхиальной обструкцией в периоды обострения с эмфиземой легких, с хронической дыхательной недостаточностью I степени (30%);

— среднетяжелая форма с периодическими обострениями, при которых отмечается усиление симптомов с одышкой (4-6 обострений в год), ОФВ, больше 50%, но меньше 80% от должных величин, отношение ОФВ, к форсированной жизненной емкости легких менее 70%, хроническая респираторная недостаточность гипоксе-мическая, хроническая дыхательная недостаточность II степени (40-60%);

— тяжелая форма с частыми обострениями, при которых отмечается нарастание одышки (обострения более 6 раз в год), ОФВ, больше 30%, но меньше 50% от должных величин, отношение ОФВ, к форсированной жизненной емкости легких менее 70%) хроническая респираторная недостаточность гипоксемическая и ги-перкапническая, хроническая дыхательная недостаточность II и III степени, хроническая легочно-сердечная недостаточность ПА стадии (70-80%);

— тяжелая форма, непрерывно рецидивирующее течение, с постоянной выраженной одышкой; ОФВ, больше 30%, но меньше 50% от должных величин, отношение ОФВ, к форсированной жизненной емкости легких менее 70%; гиперкапния, хроническая респираторная гипоксемия, хронический респираторный алкалоз, хроническая дыхательная недостаточность II, III степени; хроническая легочно-сердечная недостаточность ПБ, III стадии (90-100%).

Вышеописанные характеристики входят в диссонанс с современными взглядами клиницистов.

Две первые представленные характеристики, по-видимому, не относятся к ХОБЛ, т.к. только в последующих представлен функциональный критерий заболевания — отношение ОФВ, к форсированной жизненной емкости легких менее 70%. По всей видимости, эти формы применимы к другим заболеваниям, которые включены в эту группу. Остановимся на 3-х следующих

Выделим то, что не противоречит современному взгляду клиницистов на ХОБЛ и её тяжесть.

ями, при которых отмечается усиление симптомов с

Таблица 3

Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести

Степень Ра02, мм рт. ст. Sa02, %

I 60-79 90-94

II 40-59 75-89

III <40 <75

одышкой, ОФВ, больше 50%, но меньше 80% от должных величин, отношение ОФВ, к форсированной жизненной емкости легких менее 70%. Далее представлена частота обострений — 4-6 обострений в год. Чем руководствовались специалисты, разрабатывающие приказ, указывая такое количество обострений? Выше указано, что в настоящее время более 2 обострений или одно обострение, требующее госпитализации за предыдущий год считается высоким риском для больного ХОБЛ. Эта характеристика сформировалась на результатах исследований, продемонстрировавших взаимосвязь частоты обострений с рисками ХОБЛ.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Следующий критерий — хроническая респираторная недостаточность гипоксемическая, хроническая дыхательная недостаточность II степени. Для того, чтобы понять почему клиницисты недоумевают, как у больного с такими показателями бронхиальной проходимости может быть хроническая дыхательная недостаточность II степени, необходимо разобраться с определением дыхательной недостаточности.

Обратимся к Национальному руководству по пульмонологии под редакцией академика А.Г. Чучалина . Дыхательная недостаточность (ДН) — неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. И указывается другое определение ДН, с уточнением как «более практичное» — патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Ря02) меньше 60 мм рт. ст. и/или парциальное напряжение углекислого газа (РяС02) больше 45 мм рт. ст.

Ранее в клинической практике использовалась классификация ДН, предложенная А.Г. Дембо (1957). В соответствии с клинической картиной выделяли три степени тяжести хронической ДН в зависимости от физической нагрузки, при которой у больных отмечается одышка: I степень — одышка появляется только при необычной для больного повышенной нагрузке; II степень — при привычных нагрузках; III степень — в покое. Эта классификация была актуальна до тех пор, пока не появились более объективные критерии ДН и возможность их оценки.

Любой клиницист осознает, что симптом «одышка» может встречаться не только при дыхательной недостаточности, но и при ряде других заболеваний и состояний. Поэтому опираться только на наличие и степень выраженности одышки в зависимости от физической нагрузки является неточным и приводит к гипердиагностике ДН. Во всех международных и российских руководствах, в которых рассматриваются вопросы ДН, указано, что для диагностики ДН необходимо оценивать парциальное давление кислорода или, в крайнем

случае, сатурацию кислорода, что соответствует и определению ДН. Также рекомендована классификация ДН в зависимости от этих показателей (табл. 3).

Если говорить о II степени ДН, РаО, находится в диапазоне 40-59 мм рт.ст, a Sa02=75-89%, т.е. у пациента имеется гипоксемия. Но для того, чтобы сформировалась гипоксемия у больного ХОБЛ, соответствующая этим показателям, у пациента должна быть выраженная бронхиальная обструкция. У пациентов ХОБЛ с ОФВ,, находящемся в диапазоне 50-80%, клиницист не выявляет гипоксемию, даже при физической нагрузке. Более того, у пациентов с более низкими показателями бронхиальной проходимости не всегда выявляется гипоксемия и, соответственно клиницист не вынесет в диагноз дыхательную недостаточность, но этот пациент ограничен как в профессиональной деятельности, так и жизнедеятельности в целом.

Мы подробно остановились на тех характеристиках ХОБЛ, которые сегодня, в соответствии с российскими рекомендациями, клиницист отразит в диагнозе пациента с ХОБЛ. Но эти критерии не учитываются в принятом приказе. Так, не включена выраженность клинических симптомов, оцениваемая по результатам шкалы mMRC, теста CAT, опросника CCQ; не указаны параметры РаО, и Sa02 для характеристики ДН. На сегодняшний день для оценки толерантности к физической нагрузке у пациентов ХОБЛ возможно проведение 6-ти минутного шагового теста, который представлен как в международных, так и в российских рекомендациях. На мой взгляд, включение показателей этого теста в оценку категорий жизнедеятельности больного ХОБЛ позволило бы дополнительно объективизировать ограничение переносимости физической нагрузки, в том числе возникновение гипоксемии на фоне физической нагрузки.

Таким образом, проведение медико-социальной экспертизы больных ХОБЛ в соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации № 664н от 29 сентября 2014 г. ставит в затруднение, как самого врача эксперта, так и клинициста, оформляющего направление на МСЭ такому пациенту. В данном приказе имеются несоответствия с современными федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ХОБЛ. В конечном итоге, это может приводить к снятию группы инвалидности или пересмотру её степени у больного ХОБЛ, нуждающегося в социальной защите, что в свою очередь повлечет к ограничению возможностей в адекватной терапии таких пациентов и, следовательно, к прогрессированию и утяжелению заболевания.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Автор разработал концепцию и дизайн исследования и написал рукопись. Окончательная версия рукописи была им одобрена. Автор не получал гонорар за исследование.

Материал поступил в редакцию: 19.04.2015 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2011 г. — Пер. с англ. — М.: Российское респираторное обще-

2. Краснова Ю.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика^ хронической обструктивной болезни легких в

190 с.

3. Крысанов И.С. Анализ стоимости хронической обструктивной болезни лёгких в Российской Федерации. //

Качественная клиническая практика. — 2014. — №2. — С. 51-56.

4. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29.09. 2014 г . № 664н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

5. Пульмонология. Национальное руководство / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 960 с.

6. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хрони-

WHO workshop report. 2015. . — URL: www.goldcopd.com

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Moscow: GEOTAR^Media, 2009. — 960 p. (in Russian)

Пациентам с хронической обструктивной болезнью легких нередко присваивается инвалидность, так как это очень серьезное заболевание, часто сопровождающееся тяжелыми осложнениями. Подробнее о болезни, а также о том, дают ли инвалидность при ХОБЛ и какие критерии влияют на присвоение той или иной группы инвалидности, расскажем далее.

Что за болезнь ХОБЛ. Осложнения, возникающие в результате ХОБЛ. Степени заболевания

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, проявляющаяся бронхитом, одышкой, снижением объема форсированного выдоха, с чередованием фаз ремиссии и обострения.

Течение зависит от внешних и внутренних факторов. Первые включают курение, ухудшение экологии, профессиональные факторы. Вторые — наследственность, склонность к аллергическим реакциям, недостаточность системы антипротеаз.

Частые осложнения:

• дыхательная недостаточность;
• хроническая сердечная недостаточность;
• легочная гипертензия;
• легочное сердце.

Выделяют 4 степени тяжести:

1. Легкую: спирометрические показатели ниже нормы на 10-20%. Заболевание проявляется только при повышении обычной физической активности.
2. Среднюю: спирометрические показатели ниже нормы более чем на 20%. Пешие прогулки требуют больше времени (в сравнении со здоровой возрастной группой), появляется одышка
3. Тяжелую: спирометрические показатели ниже нормы более чем в 2 раза. Тахипноэ, затруднения вызывают обычные походы за продуктами, отмечаются выраженные загрудинные боли.
4. Крайне тяжелую: спирометрические показатели ниже нормы более чем в 2 раза (при этом индекс Тиффно меньше 0), выраженная хроническая сердечная недостаточность, одышка появляется при малейшей нагрузке.

Положена ли группа инвалидности после ХОБЛ

Дадут ли инвалидность при диагнозе ХОБЛ, зависит от клинических проявлений. При какой обструкции человеку дают инвалидность? При значении ОФВ менее 80%, индексе Тиффно ниже 70%. Хроническая обструктивная болезнь легких подразумевает получение группы в случае перехода из легкой в среднетяжелую — 2 степень тяжести.

При ХОБЛ 2 степени инвалидность соответствует 1 группе, что позволяет заниматься трудовой деятельностью после изменения условий труда. Однако время на выполнение работы в среднем увеличивается.

Где не сможет работать инвалид

При 3 группе работоспособность сохранена, но необходим переход на менее тяжелую работу (например, если ранее человек занимался тяжелой физической работой, следует уменьшить ее объем, напряженность). При работе на промышленных предприятиях работодателю следует обеспечить переход работника в другой отдел, возможно частичное снижение квалификации.

Люди, страдающие ХОБЛ, не допускаются к работе в химической промышленности, горячих цехах, на предприятиях с повышенной влажностью. Так, при работе в прачечной женщине придется сменить вид деятельности.

Обратите внимание! Занятость тяжелым физическим или высокоинтеллектуальным трудом противопоказаны. Последнее характерно при средней степени дыхательной недостаточности.

Группа инвалидности

Во время присвоения группы инвалидности учитывают степень одышки (определяют по анкете mMRC), степень тяжести обструкции (по результатам спирометрии), результаты шестиминутного теста ходьбы.

Пациенту предлагают пройти по ровной местности указанное время, затем измеряют пройденное расстояние (в норме более 550 метров). Оценивают отношение поперечного диаметра легочной артерии к половине диаметра грудной клетки в процентах. Для последнего выполняют обзорную рентгенографию грудной клетки. Также исследуют газовый состав крови.

Третья группа

Выставляют на основании следующих критериев: остановка или затруднение дыхания при ходьбе в привычном темпе по ровной местности. Расстояние при проведении шестиминутного теста менее 350, но более 250 метров. Увеличение дыхательных движений до 24 в минуту.

При спирометрии объем форсированного выдоха более 50%, но меньше 81%. Отношение легочной артерии к грудной клетке до 30% (рентгенологически). Привычная раннее физическая нагрузка сопровождается болями в области сердца, усугублением одышки. Заболевание обостряется до двух раз в течение года, продолжительность приступов 14-21 день.

Вторая группа

Выставляют при остановке или затруднении дыхания, ходьбе менее ста метров по ровной местности. Расстояние при проведении шестиминутного теста менее 249, но более 150 метров. Увеличение дыхательных движений от 25 в минуту или снижение ниже 12. При спирометрии объем форсированного выдоха более 30%, но меньше 50%. Отношение легочной артерии к грудной клетке до 36% (рентгенологически).

Незначительная физическая нагрузка сопровождается болями в области сердца, усугублением одышки. Заболевание обостряется до четырех раз в течение года, присоединяются признаки легочного сердца. Дыхательная и сердечная недостаточность 2 стадии, стенокардия 3 функционального класса.

Обратите внимание! Инвалидность с ХОБЛ 3 степени требует помощи посторонних. Работа возможна лишь при создании специальных условий труда с применением дополнительного оборудования.

Первая группа

Какая группа инвалидности присваивается при ХОБЛ 4 стадии? Это крайне тяжелый вариант, ему соответствует 1 группа, где инвалид не способен к самообслуживанию.

Констатируют при практически постоянной одышке. Расстояние при проведении шестиминутного теста менее 150 метров. Увеличение дыхательных движений выше 30 в минуту.

При спирометрии объем форсированного выдоха ниже 30%. Отношение легочной артерии к грудной клетке от 37% (рентгенологически). Физическая нагрузка не переносится, симптоматика сразу ухудшается. Заболевание обостряется от пяти раз в течение года, течение с выраженным ухудшением.

Дыхательная недостаточность 3 стадии, стенокардия 4 функционального класса, хроническая сердечная недостаточность 3 стадии. Также характерно похудание пациентов. Лица не способны к самостоятельному обслуживанию, нуждаются во внешней помощи.

Порядок оформления группы инвалидности по ХОБЛ

Решение о присвоении инвалидности при ХОБЛ принимает МСЭ (медико-социальная экспертиза). Для этого необходимо получить направление на МСЭ. Его можно попросить у лечащего врача, предъявив жалобы на ухудшение самочувствия.

Тогда врач заполняет направление, где указывает диагноз, его обоснование с учетом клинико-лабораторных исследований. Также указывает основное заболевание (ХОБЛ), сопутствующие заболевания, осложнения, стадию патологического процесса. Вносят анкетные данные.

Важно! Требуется указать течение ХОБЛ, характер и степень функциональных нарушений индивида, клинический прогноз. Заполненный бланк направляют в ВК. При диагнозе ХОБЛ присвоение инвалидности зависит от стадии заболевания, клинической картины, количества и частоты обострений. Комиссия в составе с председателем в случае положительного решения отправляет посыльный лист в МСЭ (форма № 088/у-06).

Медико-социальная экспертиза

Процедуру осуществляют в главном или Федеральном бюро. Эксперты обследуют пациента, проводят ознакомление с предоставленными документами. Все происходящее фиксируется в протоколе. По желанию человека, направленного на МСЭ, с ним может присутствовать приглашенный врач (участвующий в экспертизе и обладающий правом голоса). Какая группа инвалидности у человека с хронической обструктивной болезнью, определяют специалисты, входящие в состав комиссии, путем голосования.

Цель процедуры — присвоение инвалидности, выявление ее причины, определение группы и сроков. При присвоении инвалидности член бюро составляет реабилитационную социальную программу с учетом индивидуальных особенностей человека. При необходимости специалист МСЭ выдает копию акта о признании гражданина инвалидом.

Нужна ли перекомиссия для продления инвалидности

Переосвидетельствование не проходят при 1 группе, установленной в срок до 2 лет от момента первого признания инвалидом. Также процедуру не проводят при отсутствии улучшения на фоне проводимого лечения до направления на МСЭ.

Важно! Хроническая обструктивная болезнь легких, инвалидность при которой установлена первично в срок до 4 лет, сопровождающаяся необратимыми нарушениями (подтвержденными соответствующими анализами), не требует переосвидетельствования.

В случае положительного эффекта терапии переосвидетельствование проводят 1 раз в год при 1 группе, 1 раз в 6 месяцев при 2 и 3 группах.

Льготы при ХОБЛ

Бесплатное получение лекарственных средств при установленной инвалидности (уточняется у лечащего врача). Ежегодная путевка на санаторно-курортное лечение в период ремиссии 1 раз в год.

Подведем итоги

Инвалидность при ХОБЛ можно получить по результатам направления на МСЭ, предоставляемого лечащим врачом или органами социальной защиты гражданину. Присвоение группы требует совместного наличия ряда диагностических критериев.

В зависимости от тяжести заболевания и симптомов инвалидность может быть установлена, начиная со второй стадии ХОБЛ. Предыдущая ИнвалидамКакую группу инвалидности дают при удалении матки и яичников