Рвано ушибленная рана губы

Неогнестрельная травма мягких тканей лица составляет 40-50 %.

Классификация повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области.

I группа. Изолированные повреждения мягких тканей лица:
— без нарушения целостности кожных покровов или СОПР (ушибы);
— с нарушением целостности кожных покровов лица или слизистой оболочки (ссадины, раны).
II группа. Сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (с нарушением целостности кожных покровов лица и слизистой оболочки или без такового).
Характер повреждения мягких тканей зависит от силы удара, вида травмирующего агента и локализации повреждения.
Ушибы
Возникают при слабом ударе по лицу тупым предметом, при этом повреждаются подкожно-жировая клетчатка, мышцы и связки без разрыва кожи. В результате образуется гематома (кровоизлияние) и посттравматический отёк. Гематома держится 12-14 сут, постепенно меняя цвет от фиолетового до зелёного и жёлтого.
Ссадина
Возникает при нарушении целостности поверхностных слоёв кожи, не требующем наложения швов. Чаще наблюдается в области подбородка, скуловой кости, носа и лба.
Рана
Образуется при повреждении кожи при ударе острым или тупым предметом с достаточным усилием, при котором нарушается целостность кожного покрова.
Рана может быть:
— поверхностной (повреждается кожа и подкожная клетчатка);
— глубокой (с повреждением мышц, сосудов и нервов);
— проникающей в полости (носа, рта, придаточных пазух);
— с дефектом или без дефекта тканей;
— с повреждением (или без) костной ткани;
— резаная, колотая, рубленая, рваная, рвано-ушибленная, укушенная в зависимости от вида и формы ранящего предмета и характера повреждения тканей.
Клиническая характеристика

Особенности анатомического строения челюстно-лицевой области и ранений мягких тканей лица.

— Богатая васкуляризация (хорошее заживление и опасность сильного кровотечения).
— Богатая иннервация (возможен болевой шок, потеря чувствительности, паралич мимической мускулатуры).
— Наличие слюнных желёз, языка, крупных сосудов и нервов (нарушение функции глотания, приёма пищи — жевания, затруд- нённая речь. При ранении околоушно-жевательной области образуются слюнные свищи, при ранении лицевого нерва — парез мимической мускулатуры).
— Наличие ложного дефекта (зияние раны из-за сокращения мимической или жевательной мускулатуры).
— Нарушение герметизма ротовой щели, вследствие чего происходит постоянное слюнотечение (потеря жидкости и питательных веществ) и невозможность принятие обычной пищи.
— Разрыв СОПР из-за её повреждения зубами.
— Обезображивание при значительном зиянии раны (несоответствие вида раненого степени повреждения).
— Возможно наличие истинного дефекта тканей носа, губ, ушей и др., приводящего к обезображиванию и функциональному нарушению.
— Развитие контрактур челюстей в отдалённый период.

Местные жалобы

Они зависят от вида повреждения.
Ушибы — жалобы на боль, припухлость, наличие кровоподтёка синюшного цвета. Возникают вследствие повреждения подкожножировой клетчатки и мышц без разрыва кожи, что сопровождается размозжением сосудов мелкого калибра, имбибицией тканей кровью.
Ссадины — беспокоит повреждение кожи или СОПР. Боль из-за нарушения целостности поверхностных слоев кожи (эпидермиса) или слизистой оболочки.
Резаная рана — больной жалуется на травму кожных покровов, сопровождаемую кровотечением и болью. Возникает повреждение всей толщи кожных покровов или слизистой оболочки рта, рассечение сосудов, фасций, мышц, рыхлой клетчатки, нервных стволов.
Колотая рана — жалобы на незначительное повреждение мягких тканей, умеренное или обильное кровотечение, боль в месте травмы. Имеется наличие входного отверстия и раневого канала, обильное кровотечение при ранении крупных сосудов.
Рубленая рана — больной отмечает обширное повреждение мягких тканей, сопровождаемое обильным кровотечением (возможно повреждение костей лицевого скелета).
Рваная рана — наличие раны с неровными краями (возможно, с наличием лоскутов и дефектов мягких тканей), выраженные кровоизлияния, умеренное или сильное кровотечение, боль.
Ушибленная рана — наличие раны, гематомы, кровоизлияний, наличие лоскутов, дефекта тканей, окружающие ткани размозжены.
Укушенная рана — наличие раны с неровными краями, образование лоскутов с отпечатками зубов на повреждённой коже или на неповрежденной, может быть дефект тканей, кровотечение, боль.

Общие жалобы

Ушибы, ссадины, ушибленная рана, укушенная рана, рваная рана — общие жалобы обычно отсутствуют.
Резаная рана, колотая рана, рубленая рана — жалобы будут в зависимости от тяжести повреждения: бледность кожных покровов, головокружение, слабость. Возникает вследствие кровопотери.
Анамнез травмы. Травма может быть производственная, бытовая, транспортная, спортивная, уличная, в состоянии алкогольного опьянения. Необходимо выяснить время наступления травмы и время обращения к врачу. При позднем обращении к специалисту или неправильно оказанной помощи повышается частота развития осложнений.
Анамнез жизни. Важно знать сопутствующие или перенесённые заболевания, вредные привычки, условия труда и быта, которые могут приводить к снижению общих и местных защитных сил организма, нарушению регенерации тканей.
Общее состояние. Может быть удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое. Определяется тяжестью повреждения, которое может быть сочетанным или обширным.

Местные изменения при повреждении мягких тканей лица

Свежие повреждения

Ушибы — наличие кровоподтека синюшно-красного цвета и отёка тканей с распространением на окружающие мягкие ткани, пальпация болезненная.

Ушиб мягких тканей подбородка. Ссадина верхней и нижней губы

Ссадины — наличие ранения поверхностного слоя кожи или слизистой оболочки губ и полости рта, точечные кровоизлияния, гиперемия. Чаще наблюдаются на выступающих частях лица: нос, лоб, скуловая и подбородочная области.
Резаная рана имеет резаные гладкие края, обычно зияет, в длину несколько сантиметров. Длина раны в несколько раз превосходит её глубину и ширину, обильно кровоточит; пальпация краёв раны болезненная.

Рана нижней губы с повреждением мышцы

Резаная рана лица

Колотая рана имеет малые размеры входного отверстия, глубокий, узкий раневой канал, умеренно или обильно кровоточит, пальпация в области раны болезненная, возможно кровотечение из носа. Глубина проникновения зависит от длины оружия, приложенной силы и от отсутствия препятствий на пути проникновения оружия (кость). Возможно обильное кровотечение при ранении крупных сосудов, а также разрушение тонкой стенки верхнечелюстной пазухи.
Рубленая рана — широкая и глубокая рана, имеет ровные приподнятые края, если ранение нанесено тяжёлым острым предметом. На краях широкой раны имеется осаднение, кровоподтёк, дополнительные разрывы (трещины) в конце раны при ранении затуплённым предметом. В глубине раны могут находиться костные осколки и отломки в случае повреждения лицевого скелета. Может быть сильное кровотечение из раны (носа, рта) при проникающих ранениях в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху.
Рваная рана имеет неровные края, умеренное или обширное зияние, возможно наличие лоскутов, когда отрывается одна кожа или целый пласт; кровоизлияние в окружающие ткани и их отслойка, пальпация области раны болезненна. Эта рана наносится тупым предметом и возникает при превышении физиологической способности тканей к растяжению, может имитировать образование дефекта.
Ушибленная рана имеет неправильную форму с разволокнён- ными краями. От центральной раны в виде лучей могут отходить дополнительные разрывы (трещины); выраженные кровоизлияния по периферии и отёк.
Укушенная рана имеет неровные края и по характеру напоминает рваную рану, часто с образованием лоскутов или истинного дефекта тканей с наличием отпечатка зубов. Кровотечение умеренное, пальпация в области раны болезненна. Чаще наблюдается в области носа, губ, уха, щеки. Может произойти травматическая ампутация тканей, части или всего органа

Дополнительные методы исследования

Исследование раневого канала с помощью зонда, введённого в него. Проводится для определения длины раневого канала и его расположения по отношению к жизненно важным органам.
Рентгенография.
— Колотая рана — может быть повреждение кости в виде дырочки в результате дырчатого перелома кости или наличия инородного тела (часть отломившегося ранящего предмета).
— Вульнерография колотой раны — при невозможности исследования раны зондом в раневой канал вводят рентгеноконтрастное вещество и производят рентгеновские снимки.
— Рубленая рана — наличие повреждения костей и костные осколки при повреждении костей лицевого скелета.
— Ушибленная рана — наличие щели перелома в области повреждения того или иного участка лицевого скелета (верхняя или нижняя челюсть, скуловая кость-дуга, кости носа).
Общие клинические анализы крови. Проводят при обширной кровопотере в случае резаной, колотой и рубленой ран для определения группы крови и резус-фактора с целью переливания крови.

Дифференциальная диагностика повреждений мягких тканей лица

Ушибы: дифференцируются от гематомы при заболеваниях крови.
— Сходные симптомы: наличие кровоподтёка синюшно-красного цвета.
— Отличительные симптомы: отсутствие в анамнезе травмы, боли.
Ссадины: дифференцируются от царапин.
— Сходные симптомы: нарушение целостности поверхностных слоев кожи, несильная боль.
— Отличительные симптомы: тонкие линейные повреждения поверхностных слоев кожи.
Резаная рана: дифференцируется от рубленой раны.
— Сходные симптомы: повреждение кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, кровотечение, боль.
— Отличительные симптомы: обширное повреждение мягких тканей, кровоизлияние в окружающие ткани, рана глубокая, часто сопровождается повреждением лицевого скелета.
Рваная рана: дифференцируется от укушенной раны.
— Сходные симптомы: наличие раны неправильной формы, разволокнённые неровные, фестончатые края, могут образоваться лоскуты или дефекты мягких тканей, кровотечение, боль.
— Отличительные симптомы: ранящим оружием являются зубы животного и человека, их отпечатки могут оставаться на коже в виде синяков.
Резаная рана: дифференцируется от колотой раны.
— Сходные симптомы: повреждение целостности кожи или слизистой оболочки, кровотечение, боль.
— Отличительные симптомы: наличие небольшого, иногда точечного входного отверстия и длинного глубокого раневого канала.

Лечение травм мягких тканей лица

Неотложная помощь: проводится на догоспитальном этапе для предотвращения инфицирования раны и кровотечения из мелких сосудов. Кожа вокруг раны обрабатывается раствором йода, кровотечение останавливается наложением повязки.
При ссадинах первичную повязку можно выполнить с помощью защитной плёнки из наносимых на рану плёнкообразующих препаратов. При одновременном повреждении кости накладывается транспортная иммобилизация.
Лечение больного в поликлинике
Показания: ушибы, ссадины, резаная, колотая, рваная, ушибленная и укушенная раны небольших размеров, требующие небольшого иссечения её краёв и последующего одномоментного ушивания.
Лечение ушиба: холод в первые двое суток, затем — тепло для рассасывания гематомы.
Лечение ссадины: обработка антисептиком, заживает под корочкой.
Лечение резаной, колотой, рваной, ушибленной, укушенной ран. Проводится ПХО раны.
ПХО — это комплекс мероприятий, направленный на скорейшее и без осложнений заживление раны. ПХО должна быть радикальной, одномоментной и окончательной.

Этапы ПХО.

— Обработка раны и кожи вокруг неё теплой водой с мылом или растворами перекиси водорода, спиртом или бензином. Волосы вокруг раны сбриваются.
— Проведение местного или общего обезболивания.
— Ревизия раны, удаление инородных тел.
— Экономное иссечение краёв раны (размозженные или явно нежизнеспособные ткани).
— Мобилизация краёв раны. При необходимости выкраивают встречные треугольные лоскуты.
— Послойное ушивание раны. При проникающих ранениях в полость рта сначала зашивают слизистую оболочку, затем мышцу и кожу. При ранении губ сначала сшивают мышцу, далее сопоставляют кайму и на границе с кожей накладывают первый шов, затем зашивают слизистую оболочку и кожу.
Глухой шов накладывают на рану в сроки до 48 ч, а если пострадавший с момента травмы принимал антибиотики, то до 72 ч. В более поздние сроки нельзя рану зашивать наглухо. В области естественных отверстий рану ведут на резиновой трубочке для предупреждения сужения их рубцами после заживления.
При больших дефектах кожу временно сшивают со слизистой оболочкой.
При ранении околоушной железы послойно ушивают паренхиму, околоушно-жевательную фасцию, клетчатку и кожу.
ПХО раны необходимо проводить до появления клинических признаков раневой инфекции.
ПХО, произведенная до истечения 24 ч после ранения, называется ранней, между 24 и 48 ч после ранения — первичноотсроченной (осуществляется для профилактики раневой инфекции и создания наиболее благоприятных условий для заживления раны), а проведенная после 48 ч — первично-поздней (проводится при позднем обращении больного).
Вторичная (повторная) хирургическая обработка ран проводится с целью ликвидации раневой инфекции. Может проводиться в любой фазе раневого процесса. Особенно целесообразна она в фазе воспаления, поскольку обеспечивает наиболее быстрое удаление омертвевших тканей, перевод процесса в фазу регенерации.
Во время вторичной хирургической обработки проводится иссечение стенок гнойной раны (полная хирургическая обработка гнойной раны). При невозможности вскрытия карманов и рассечения раны осуществляется выборочное иссечение нежизнеспособных тканей (частичная хирургическая обработка гнойной раны).
Трудовая экспертиза. Больной нуждается в освобождении от работы на весь период лечения и заживления ран после повреждения.
Лечение больного в стационаре
Показания: рубленая, ушибленная, рваная и укушенная раны, сочетанные с повреждением костей, требующие проведения пластических операций с перемещением лоскутов.
Госпитализация больных осуществляется по ургентной помощи. В отделении проводится клиническое, рентгенологическое и лабораторное обследование больного. Также необходима консультация анестезиолога для подготовки больного к операции.
Лечение рубленой, рваной, ушибленной ран, сочетанных и множественных ранений.
Под местным или общим обезболиванием производят ПХО раны (этапы описаны выше) и применяют оперативные способы закрытия раневого дефекта: наложение ранних, первично отсроченных и поздних швов, а также пластические операции. ПХО раны предусматривает проведение одномоментной первичновосстановительной операции, широкое применение первичной и ранней отсроченной кожной пластики, восстановительные операции на сосудах и нервах.
Если удаётся выполнить радикальную ПХО, то рана может быть зашита наглухо.
Ранний первичный хирургический шов применяется как заключительный этап в ПХО с целью восстановления анатомической непрерывности тканей, предупреждения вторичного микробного загрязнения раны и создания условий для её заживления первичным натяжением.
При обширных размозжённых, загрязнённых и инфицированных ранах не всегда удаётся произвести радикальную ПХО раны, и поэтому рационально в течение нескольких дней проводить общую антимикробную терапию, местное лечение ран с введением марлевых тампонов с мазью Вишневского. Если на 3-5 сут после ПХО острые воспалительные явления значительно стихнут, на рану может быть наложен первично отсроченный шов. Выжидательная тактика необходима для того, чтобы убедиться в полном иссечении некротизированных тканей, о чём будет свидетельствовать стихание острых воспалительных явлений и отсутствие новых очагов некротических тканей. Наложение швов уменьшит вероятность инфицирования раны и ускорит её заживление.
Если стихание воспаления происходит медленно, то ушивание раны откладывают на несколько дней до начала появления первых грануляций, отторжения некротических тканей и прекращения образования гноя. В это время рану ведут под марлевым тампоном, смоченным гипертоническим раствором или мазью Вишневского.
Швы, наложенные на очистившуюся рану на 6-7 сут после ПХО, называют поздними первичными швами. Зашивание раны, не полностью очистившейся от некротических тканей, неизбежно приведет к её нагноению, которое направлено на санацию раны. Использование гипертонического раствора и мази Вишневского способствует оттоку экссудата из стенок раны, стиханию острого воспаления и активизирует регенерацию соединительной ткани, рост грануляций и отторжение некротических тканей.
В тех случаях, когда рану нельзя зашить через 7 дней после ПХО из-за наличия воспалительных явлений, продолжают её лечение указанным выше способом до заполнения грануляциями. При этом наблюдается явление контракции раны — самопроизвольное сближение краёв раны за счёт сокращения миофибрилл в миофибробластах грануляционной ткани. В этом случае швы накладывают на рану, не иссекая грануляций. Эти швы, наложенные в течение 8-14 дней после ПХО, называют ранними вторичными швами.
Поздние вторичные швы накладывают через 3-4 нед после ПХО раны. При образовании в ране рубцовой ткани, препятствующей сближению её краёв, необходимо произвести мобилизацию тканей, окружающих рану, и иссечь полоску кожи по краям раны шириной 1-2 мм.
При зашивании ран на боковой поверхности лица, в поднижнечелюстной области, проникающих ран для обеспечения оттока экссудата следует вводить дренажи в виде резиновой полоски. Обязательно накладывают наружные послойные швы с целью создания контакта стенок раны на всём протяжении и вводят дренажи для оттока раневого отделяемого.
Для профилактики развития столбняка больным обязательно вводят противостолбнячную сыворотку.
Реабилитация и диспансерное наблюдение
В послеоперационном периоде проводят лечение, направленное на предупреждение инфекции и борьбу с ней, повышение иммунных сил организма, антибактериальную терапию (как местно, так и внутривенно, внутримышечно и в виде мазей). Для этого используются антибиотики, сульфаниламиды и другие медикаментозные препараты с учётом характера микрофлоры.
Физиолечение применяется во всех фазах раневого процесса для борьбы с инфекцией, а также для стимуляции репаративных процесссов.
Для дальнейшей стимуляции репаративных процессов терапия проводится в условиях поликлиники.

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

Во многих фильмах и книгах, где для создания более сильного эффекта, главный герой должен быть ранен, но не убит, он получает ранение в плечо (обычно приблизительно три или четыре дюйма (7-10 сантиметров) вниз от плеча и нескольких дюймов (около 5 см) от подмышки). Это обычно достаточно болезненно и сопровождается наличием большого количества крови, но герой часто не испытывает затруднений, используя позже поврежденную конечность ( под словом «позже» я подразумеваю не более нескольких минут). Действительно ли такие колотые раны настолько опасны? Какие последствия они могут иметь (повреждения легких, разрывы артерий и т.д.), и насколько правдоподобны такие сцены в фильмах?

Конечно же, все зависит от раны. Реально ли создать такой сюжет, чтобы главный герой выжил, получив пулю? Уверен, что четыре из пяти огнестрельных ранений будут несмертельными. Существует ли действительно безопасное место на человеческом теле, куда можно стрелять? Конечно, нет. В одном случае из пяти вы будете убиты.

Выживание после огнестрельного ранения часто описывается как удача, но, не стоит надеяться, что это случайность. Например, случай с Кенни Вон из Северной Каролины. В 1995 году, очевидно, серьезно разозленный бывший сосед стрелял в Кенни около 20 раз в упор: в грудь, пах, живот и конечности. Вероятно, произошло чудо, но Вон выжил.

Ему повезло? Несомненно, и даже больше, чем мы себе можем представить. Бесспорно его самой большой удачей было то, что нападавший не стрелял ему в голову — пуля, попавшая между ушами, в три раза более опасна, чем попавшая в любое другое место.

Вторым удачным совпадением было то, что стрелявший использовал винтовку 0.22-го колибра, относительно маломощное оружие. Если бы нападавший использовал, скажем, автомат «Bushmaster», результат, скорее всего, значительно бы отличался. Обычные пули винтовки, размером 0.22, производят энергию, равную максимум нескольким сотням футо-фунтов. В то время, как винтовки «Bushmaster» с калибром 0.223, будучи незначительно больше в диаметре, обладают большей массой и скоростью вылета пули из дула, производят энергию, равную 1,300 футо-фунтов, этого достаточно, чтобы раздробить кость и разорвать кожу в клочья.

Только говоря о третьем счастливом совпадении Вона, мы можем с уверенностью сказать, что это была «чистая» удача. Он получил несколько ранений в грудь, а нам известно, что 85 процентов летальных исходов происходит из-за пулевых ранений головы или тела. В его случае, однако, ни одна из пуль не затронула жизненно важные органы или главные кровеносные сосуды, а две прошли на расстоянии меньше дюйма (2.5 см) от сердца.

Из вышесказанного следует, что допуская существование случайности, вымышленный герой может вполне правдоподобно пережить огнестрельное ранение в плечо, если оружие относится к категории оружия с низкой вероятностью летального исхода, например, маленькие и средние пистолеты. Обращаю внимание, что низкая вероятность летального исхода не значит безопасный — в любом случае, смертность от пистолетных ранений достаточно высока и составила почти половину всех американских убийств в 2011 году.

Писатели, несомненно, говорят о ранениях в плечо, как о несмертельных, так как в этой части тела нет жизненно важных органов. В действительности же, ранения в плечо достаточно опасны. Плечо содержит подключичную артерию, которая связана с плечевой артерией (главной артерией руки), а также с плечевым сплетением, большой нервной связкой, которая управляет функцией руки.

При ранении в плечевое сплетение, человек, с большей долей вероятности, не сможет «гулять» пять минут спустя. Исследование 58 жертв с огнестрельными ранениями в плечевое сплетение показало, что 51 из них нуждались в последующей операции, в связи с травмой кровеносного сосуда, серьезной болью и потерей двигательной функции. Что касается подключичной артерии, исследование, проведенное в Новоорлеанской больнице, показало, что четверо из 16, серьезно раненых, умерли, а один потерял руку.

Все это доказывает, что плечевые ранения достаточно опасны. Что же происходит в реальном мире? Мой друг проанализировал 79 статей о людях, раненых в плечо в 2012 году. Вот наиболее запомнившиеся из них.

• Девятилетняя девочка из Пенсильвании, которая была одета в черно-белый костюм на Хэллоуин, получила плечевое ранение от родственника, который принял ее за скунса.

• Тяжелоатлет из Калифорнии утверждал, что получил свое ранение плеча, когда уронил гантелю на патрон 0.22 калибра, который внезапно выстрелил.

• После скандала с продавцом о цене презервативов Детройтский клерк мини-маркета достал оружие и сделал предупредительный выстрел в плечо непослушного клиента, который впоследствии скончался.

Последний парень был исключением. Так как только три из 79 ранений плеча привели к смерти пострадавшего. Поэтому писатели и режиссеры могут спокойно писать и снимать фильмы со сценами ранений в плечо, не боясь обвинений в фантастичности.

Что ещё почитать:

Пытаются ли ученые клонировать мамонта ?

Библиографическое описание:



Проблема лечения ран насчитывает не одно столетие. За последние годы отмечается рост количества укушенных ран лица, полученных в дорожно-транспортных происшествиях, бытовых условиях. В работе изучена структура ран мягких тканей лица у детей, выделены некоторые особенности клинических проявлении данной патологии.

Ключевые слова: раны лица, раны у детей.

Лечение ран лица относится к актуальным проблемам оказания медицинской помощи детям и находится на стыке ряда специальностей — детской хирургии, стоматологии, травматологии, челюстно-лицевой хирургии . Отмечено, что дети имеют значительно больший риск травмы челюстно-лицевой области, чем взрослые, что приводит к серьезным анатомическим, функциональным и неврологическим нарушениям, требует выполнения ряда реконструктивных операций .

Дети с обширными ранами лица относятся к проблемной категории пациентов. Большинство травм челюстно-лицевой области у детей сопровождаются появлением посттравматических деформаций, обусловливающих задержку развития мягких тканей и роста лицевого скелета, что нередко становится причиной инвалидности ребенка .Повреждение лица в большей или меньшей степени сопровождается обезображиванием, приносящим ему нередко тяжелые переживания. В течение 5 дней после получения травмы лица 98 % детей имеют симптомы посттравматического стрессового расстройства, депрессию, нервное истощение. Эти признаки сохраняются у 82 % пациентов в течение 1 месяца, у 44 % — в течение года .

Травматические повреждения мягких тканей лица имеют высокий риск развития гнойно-воспалительных осложнений. Это связано с первоначальным инфицированием ран при травмах, а также возможностью присоединения вторичной инфекции из полости рта, с кожи лица, расположенных рядом очагов хронической инфекции (тонзилогенных, риногенных, одонтогенных и др.). Длительное течение раневой инфекции, развитие гнойно-воспалительных осложнений, способствует грубому рубцеванию раны, необходимости отсрочки восстановительных операций и снижает их эффективность. Все это усугубляет психоэмоциональные расстройства у ребенка и нарушает социальную адаптацию.

С целью оптимизации оказания специализированной помощи пациентам данной категории нами была изучена частота встречаемости и структура ранений мягких тканей лица у детей и выделены некоторые особенности клинических проявлений указанной патологии.

Материалы иметоды исследования. Проведен ретроспективный анализ 183 историй болезни пациентов, наблюдавшихся в отделении челюстно-лицевой хирургии ДГКБ № 9 по поводу инфицированных ран мягких тканей лица.

Результаты. В период 2013–2014г.г. в отделении под наблюдением находилось 183 ребенка с различными ранениями лица и полости рта. Из них 109 (59,5 %) мальчиков и 74 девочки (40,5 %). Возраст детей от 8 месяцев до 14 лет. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Частота встречаемости инфицированных ран лица удетей взависимости от возраста

Возрастной период

Количество детей (абс.)

Количество детей (%)

0–3

53,5

4–7

31,1

8–12

14,2

12 и более

1,2

Наиболее часто инфицированные раны лица встречались в младшей возрастной группе от 0 до 3 лет, наиболее редко данная патология встречалась у детей в возрасте от 12 лет и старше.

Во всех случаях раны были получены в быту, дома или во время прогулки ребенка на улице, а также при ДТП. Укушенные раны были нанесены в подавляющем большинстве собаками, в одном случае — грызунами.

В зависимости от характера раны наиболее часто встречались ушибленные — 106 человек (58 %), второе место по частоте составляли укушенные раны — 52 ребенка (28,4 %), рваные раны составили 7,1 %, колотые и скальпированные раны составили 3,3 % и 3,1 % соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Частота встречаемости различных ран лица у детей

Наиболее часто повреждения локализовались в области лба, нижней и верхней губы, височной области. Редко встречаемой локализацией по нашим данным являлись затылочная область, область носа (таблица 2).

Таблица 2

Локализация инфицированных ран лица удетей

Локализация

Количество случаев (абс.)

Количество случаев (%)

Лобная область

20,2

Язык

Нижняя губа

Височная область

12,1

Верхняя губа

10,3

Альвеолярный отросток

Мягкое нёбо

Подбородочная область

4,5

Ушная раковина

2,2

Преддверие рта

1,6

Область носа

1,2

Затылочная область

1,2

Клинические проявления ран челюстно-лицевой области и у детей многообразны и зависят от характера и локализации ранения.

В процессе наблюдения пациентов данной категории нами были выявлены следующие особенности.

Резаные раны имели различную протяженность и глубину, в зависимости от этого отмечалось кровотечение большей или меньшей выраженности. Для резанных характерны ровные края, незначительный коллатеральный отек, слабовыраженная воспалительная реакция окружающих тканей. Такие раны, как правило, редко нагнаиваются и относительно, хорошо заживают без грубого рубца.

Ушибленные раны локализовались в лобной, щечной, подбородочной, затылочной областях. Во всех случаях такие раны имели незначительную глубину, но у 13 детей из 106 наблюдаемых (12 %) по поводу ушибленных ран, они занимали значительную площадь, распространяясь на две и более анатомические области. Характерным для ушибленных ран являлось наличие выраженной гематомы, отека окружающих тканей, размозжения краев раны, наличие множественных ссадин в области повреждения.

Рваные раны у всех наблюдаемых пациентов также не были очень глубокими, но всегда имели неровные края, неправильную форму, что в последующем может приводить к грубому рубцеванию, вызывая значительные косметические нарушения.

Наиболее тяжелое течение отмечалось при скальпированных ранах, имеющих значительную площадь и глубину, рваные неровные края, выраженную кровоточивость (рис. 2).

Рис. 2. Скальпированная рана теменной области

Рис. 3. Множественные укушенные раны лица. Дефект нижней губы и кончика носа

Наибольшую сложность представляли укушенные раны. Более чем в половине наблюдаемых случаев они были обширными и глубокими, в 11 % сопровождались образованием истинного дефекта — части носа, губы, подбородка. Все укушенные раны имели значительное микробное загрязнение, что усугубляло тяжесть течения и ухудшало прогноз (рис. 3).

При ранах приротовой области, губ и языка, помимо отека и кровотечения, у детей наблюдались функциональные нарушения. Так в 2 наблюдаемых случаях укушенных ран языка отмечались затруднения речи, приема пищи, слюнотечение (рис. 4), при ранении мягкого неба отмечалось затруднение глотание, в 3 случаях — дыхания, звукообразования (рис. 5).

Рис. 4. Укушенная рана языка

Рис. 5. Ранение мягкого неба до и после ПХО

Раневой процесс протекал у наблюдаемых детей многообразно. Укушенные раны в большинстве случаев (87 %) имели признаки гнойного воспаления, резаные и ушибленные раны практически не нагнаивались. Длительность периодов раневого процесса различалась в зависимости от сроков проведения первичной хирургической обработки, тяжести ранения, применяемых средств местного лечения. Очищение ран от гнойного экссудата и некрозов в среднем наблюдалось к 3–4 суткам от начала лечения, признаки гранулирования и эпителизации определялись в срок от 3 до 14 дней, в среднем на 9 сутки. Ранних тяжелых осложнений (развитие распространенных флегмон, тромбофлебита лицевых вен и синусов твердой мозговой оболочки, медиастинита, сепсиса) и летальных исходов среди исследуемой группы больных не наблюдалось. Длительность госпитального лечения составила от 4 до 18 суток, в среднем 8,2 суток.

Таким образом, ранения мягких тканей лица у детей на сегодняшний день является достаточно частой и сложной по структуре патологией. Раны лица встречаются наиболее часто у детей младшей возрастной группы (до 3 лет), и количество их уменьшается с возрастом. Среди инфицированных ран чаще всего встречаются ушибленные и укушенные раны, наиболее редко колотые и скальпированные. Чаще травмируются лобная и височная области, язык, губы. В зависимости от локализации и характера раны имеют особенности клинического течения и требуют дифференцированной лечебной тактики.

Литература:

Основные термины (генерируются автоматически): рана, ребенок, височная область, затылочная область, инфицированная рана лица, частота встречаемости, челюстно-лицевая область, верхняя губа, значительная площадь, младшая возрастная группа.

УДК: 612.116.2 DOI: 10.12737/7383

КОЛОТО-РЕЗАНОЕ РАНЕНИЕ ШЕИ. ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОГО

СТАЦИОНАРА

(случай из практики)

Э.В. НАУМЕНКО

ГКБ им С.П.Боткина, 2-й Боткинский пр-д, 5, Москва

Аннотация. Описан клинический случай из практики с больным с тяжелым сочетанным колото-резаным ранением шеи и левого плеча. В ходе операции эффективная интубация раненому проведена анестезиологом через имеющуюся рану на передней поверхности шеи, которая сообщается с полостью ротоглотки. Произведена временная остановка кровотечения путем наложения кровоостанавливающих зажимов. Интраоперационно вводились антибиотики широкого спектра действия. Введен столбнячный анатоксин. При дальнейшей ревизии выявлены множественные повреждения наружных яремных вен, лицевых вен и нижнечелюстной артерии отходящей от наружной сонной артерии. Произведено лигиро-вание этих сосудов, перевязка которых не ведет к нарушению мозгового кровообращения. Достигнут устойчивый гемостаз. Далее была выполнена верхняя трахеостомия: дополнительный разрез кожи над яремной вырезкой. Установлен назогастральный зонд, рана промыта обильно растворами антисептиков. Выполнено послойное ушивание слизистой оболочки ротоглотки. Также была выполнена гастростомия для разгрузки пищевода в послеоперационном периоде и энтерального питания. Одновременно переливалась эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма для восполнения кровопотери. Подъязычная кость подшита к мягким тканям дна полости рта, восстановлена ротоглотка. Установлены три силиконовые дренажные трубки в полость раны. Мягкие ткани сопоставлены и ушиты отдельными узловыми швами. После операции на 3-е сутки были удалены дренажи из области оперативного вмешательства. На 4-е сутки послеоперационного периода — состояние раненого стабильное, тяжелое, в сознании, пациент адекватен.

Рекомендовано в подобных случаях обращать особое внимание на продолжающееся наружное и/или рото-глоточное кровотечение, на признаки шока и острой массивной кровопотери. На напряженную или быстро нарастающую гематому в области шеи; на дислокационную, обтурационную, стенотиче-скую, клапанную, аспирационную асфиксию; на нарастающие явления дыхательной недостаточности; на появляющуюся или усугубляющуюся очаговую неврологическую симптоматику.

Ключевые слова: клинический случай, рана, кровотечение, гематома, дыхательная недостаточность.

STAB WOUNDS TO THE NECK. TREATMENT IN THE CITY HOSPITAL

(case study)

E.V. NAUMENKO

GKB them Botkin, 2nd Botkinsky travel, 5, Moscow

Библиографическая ссылка:

Key words: clinical case, the wound, bleeding, hematoma, respiratory failure.

Введение. Все чаще мы сталкиваемся с ранениями шеи огнестрельного и колото-резаного характера. Эти ранения опасны массивным или необратимым кровотечением, повреждением трахеи, пищевода, ротоглотки, щитовидной и поднижнечелюстных слюнных желез, ранениями крупных блуждающих нервов. Смертность и осложнения при таких ранениях крайне высоки.

Описание клинического случая. Больной Бе… в Н.М., 26 лет, И.Б 99607, поступил в экстренную операционную ГКБ им С.П.Боткина, минуя приемное отделение с предварительным диагнозом: тяжелое сочетанное колото-резаное ранение шеи, левого плеча. Резаная рана передней поверхности шеи с повреждением ротоглотки, сосудов шеи, полное пересечение передних, переднебоковых мышц шеи. Резаная рана левого плеча с повреждением плечевой вены и плечеголовной мышцы. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Геморрагический шок 2 ст. Известно, что раненый, скорее всего, сам себе ножом нанес эти ранения с суицидальной целью.

Операция выполнялась по жизненным показаниям и без согласия пациента.

Бригада врачей: сосудистый хирург, два ЛОР -врача, общий хирург, операционная сестра. Врач -анестезиолог, сестра анестезистка.

Экстренная операция: ревизия 1-2 зон шеи. Остановка продолжающегося наружного кровотечения. Трахеостомия. Восстановление целостности ротоглотки. Дренирование и ушивание ран передней поверхности шеи. Гастростомия. Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны левого плеча.

Особенности операции: интубация раненому проведена анестезиологом через имеющуюся рану на передней поверхности шеи, которая сообщается с полостью ротоглотки. Интубация эффективная. После краткосрочной предоперационной подготовки и обработки операционного поля, сняты обильно промокшие кровью повязки, из-под которых продолжала поступать кровь.

Рис. 1. «Зияющая шея». Полное пересечение мышц шеи, поверхностных вен и ротоглотки. Виден шейный отдел позвоночника

После снятия повязок, наложенных бригадой скорой помощи, — рана имеет линейный характер от правого до левого угла нижней челюсти, размерами 15 на 7 см. Дном раны является шейный отдел позвоночника. Произведена временная остановка кровотечения путем наложения кровоостанавливающих зажимов. Интраоперационно вводились антибиотики широкого спектра действия. Введен столбнячный анатоксин. При дальнейшей ревизии выявлены множественные повреждения наружных яремных вен, лицевых вен и нижнечелюстной артерии отходящей от наружной сонной артерии. Принято решение о лигировании этих сосудов, перевязка которых не ведет к нарушению мозгового кровообращения. При ревизии сосудисто-нервных пучков шеи других повреждений (внутренней, наружной и общей сонной артерий) не выявлено. Достигнут устойчивый гемостаз. Далее с бригадой ЛОР -врачей, которые изначально помогали сосудистому хирургу, выполнена верхняя трахеостомия: дополнительный разрез кожи над яремной вырезкой. Дыхание через трахеостомическую трубку «Малиндкродт» 8 мм — эффективное.

Библиографическая ссылка:

г:

Рис. 2. Промежуточный этап операции

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Установлен назогастральный зонд, рана промыта обильно растворами антисептиков. Выполнено послойное ушивание слизистой оболочки ротоглотки, которая является дном раны мышц передней поверхности шеи. Учитывая полное пересечение ротоглотки, одновременно бригадой хирургов выполнена гастростомия для разгрузки пищевода в послеоперационном периоде и энтерального питания. Одновременно переливалась эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма для восполнения кровопотери, проводилась коррекция водно-электролитных расстройств. Подъязычная кость подшита к мягким тканям дна полости рта, восстановлена ротоглотка. Установлены три силиконовые дренажные трубки в полость раны. Мягкие ткани сопоставлены и ушиты отдельными узловыми швами.

После окончания работы операционной бригады на шее и после обработки операционного поля -на левом плече выполнена ПХО. Перевязана у.ЬсиШка, ушита плечелучевая мышца. Наложены редкие швы на кожу.

Рис. 3. Окончательный вид послеоперационной раны на шее с дренажами

Больной переведен после операции в реанимационное отделение для дальнейшего наблюдения и лечения. ИВЛ прекращена через 12 часов после операции. Дыхание самостоятельное через трахеостоми-ческую трубку. На 3-е сутки удалены дренажи из области оперативного вмешательства. На 4-е сутки послеоперационного периода — состояние раненого стабильное, тяжелое, в сознании, пациент адекватен.

Библиографическая ссылка:

Дыхание самостоятельное через трахеостомическую трубку. Энтеральное питание через гастростому, пища усваивается. В анализах крови сохраняется постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

Обсуждение. Представляется очень важным моментом для хирургов — условное разделение шеи на зоны повреждений (рис. 4).

Рис. 4. Три зоны повреждения на шее

Выделение на шее трёх зон предопределяет хирургическую тактику. Наиболее опасны при ранениях 1 и 2 зона шеи, как наиболее «вместительные» для сосудистых образований — наружных яремных вен, лицевых вен, нижнечелюстных артерий и сосудисто-нервных пучков с обеих сторон (сонные артерии, внутренние яремные вены, блуждающие нервы); шейных полостных образований: ротоглотка, пищевод, трахея и желез — слюнных, поднижнечелюстных и щитовидной, как наиболее кровоснабжаемой.

Заключение. В целом бригада скорой помощи действовала эффективно. Для более точного и правильного подхода на догоспитальном этапе при ранении шеи, будь то огнестрельная или колото-резаная рана, необходимо обязательное налаживание катетеризации периферических и центральных вен с поступлением растворов кровезаменителей, типичная или атипичная (через рану шеи) интубация трахеи для профилактики дыхательной недостаточности, иммобилизация, адекватное обезболивание.

Рекомендации. На госпитальном этапе раненый должен в экстренном порядке быть доставлен в операционную и все дальнейшие мероприятия по обследованию (анализы крови, рентгенография легких, УЗИ живота, осмотры специалистами) и лечению — переливание кристаллоидных растворов и крови, ан-тибиотикотерапия, введение столбнячного анатоксина и сыворотки, экстренные операции осуществляются одновременно с диагностикой. При ранении 1-2 зон шеи рекомендуются широкие ревизионные разрезы с визуализацией как поверхностно расположенных сосудов, так и основных сосудисто-нервных пучков, полых органов, желез.

Необходимо обратить особое внимание на продолжающееся наружное и/или рото-глоточное кровотечение, на признаки шока и острой массивной кровопотери. На напряженную или быстро нарастающую гематому в области шеи; на дислокационную, обтурационную, стенотическую, клапанную, аспира-ционную асфиксию (ДОСКА); на нарастающие явления дыхательной недостаточности; на появляющуюся или усугубляющуюся очаговую неврологическую симптоматику (синдром Клода Бернара-Горнера, нарушение сознания, гемипарез или гемиплегия). При ранении 1 зоны шеи возможны повреждения плевральных полостей с развитием угрожающего жизни состояния — гемопневмоторакса. Рентгенография органов грудной клетки обязательна. В послеоперационном периоде необходимо внимательнейшее отношение к таким раненым: контроль анализов крови, рентгеновский контроль легких и шеи, как раннее выявление такого грозного осложнения, как медиастинит, смертность при котором крайне высока, сана-ционные бронхоскопии. Ежедневные перевязки.

Библиографическая ссылка:

Рвано ушибленная рана губы

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *