Сотрясение мозга степень тяжести

Влияние травмирующих факторов на головной мозг при черепно-мозговых травмах при оценке тяжести вреда здоровью в зависимости от клинических проявлений и топографической локализации.

Глубокие знания анатомического строения и физиологических функций любого органа и системы органов человека дают возможность судебно-медицинским экспертам оценочно разобраться в той или иной возникшей патологии.

Головной мозг – ЦНС (центральная нервная система) до сих пор содержит в себе столько загадок и не вскрытых тайн, что порою возникшую патологию головного мозга трудно дифференцировать – что это, системное заболевание или травма, с последствиями и/или в каком симбиозе они находятся. Эти вопросы очень часто встают перед судебно-медицинским экспертом в случаях различных видов ЧМТ (черепно-мозговой травмы), особенно когда речь заходит, о так называемом сотрясении головного мозга, где легкая ЧМТ (черепно-мозговая травма) перемежается с имеющейся патологией (гипертензией) на которую наслаиваются симптомы другой патологии (опухоль) вегетососудистые нарушения при патологии или же когда острый период ЧМТ (черепно-мозговой травмы) не совсем ясен по медицинским документам.

Особенности клеточного строения ЦНС (центральной нервной системы) заключаются в том, что клетки ее имеют отростки-проводники в отличие от клеток других органов. Эти отростки проводники бывают разной протяженности от дендритов до аксонов, заполняя собою белое вещество головного мозга.

Как известно, «проводниковые связи ЦНС (центральной нервной системы) бывают 3-х видов:

1. Комиссуральные – связывающие одинаковые части коры.
2. Ассоциационные – связывающие разные точки, иногда далеко отстоящие друг от друга.
3. Проекционные – связи коры с подкоркой, ядрами, центрами, зонами, спинномозговыми и периферийными нервами» .

При травмах головы нарушения возникают не только в системе ликворо- и кровообращения, но и в проводниковой системе нервной ткани, что проявляется у потерпевших разнообразием симптомов от кратковременной оглушенности, потери сознания, до комы и порой летальным исходом. Все это — следствие повреждения проводниковых связей нервной системы: от короткой синаптической, средней – дендрито – аксональной, до длинной аксональной. Регулирующая и контролирующая система всего организма живого сконцентрирована в двух полушариях ЦНС, где правое полушарие желании и интуиции, а левое – возможности и анализа.

Головной мозг заключен в черепную коробку, как наиболее важный орган, предусмотренный природой и имеет отделы: лобную, височную, теменную и затылочную, в которых располагаются различные зоны ЦНС. Лобная доля – память и сознание; височная – слух, обоняние, вкус; теменная – двигательная и чувствительная зона. Здесь же, только в левом полушарии человека зона Брока – речевая функция. В то же время самыми подвижными участками головного мозга в черепной коробке являются лобно-височные и передне теменные доли.

«Травматические воздействия на голову встречаются разнообразные по интенсивности и механизму действия силы – локальные и инерционные. В тоже время инерционная травма бывает трансляционного и ротационного характера» .

Все эти виды травматического воздействия на голову вызывают ту или иную реакцию головного мозга – оглушение, потеря сознания кратковременно и длительно, кома. Вид подобной реакции головного мозга на травму зависит от амплитуды и механизма смещения лобно-теменно-височных отделов в черепной коробке. Известно, что в лобных долях головного мозга, самых инерционных расположена зона памяти и сознания. В близлежащей прецентральной извилине – зона всех видов движений и за ней – зона осязания – чувствительности. Вот поэтому распространения ударных волн в головном мозгу вызывает поражение тех или иных проводниковых связей нервных отростков аксон-дендритов.

Замечено, что «при оглушении или потери сознания повреждаются синаптическая связь, т.е. короткая связь между нервными клетками шести слоев коры головного мозга в зоне лобных долей. Это бывает при трансляционной травме ускорения» .

Коматозное состояние после полученной ЧМТ (черепно-мозговой травмы) обусловлено повреждениям аксональных связей проводниковой нервной системы. Замечено, что самые тяжелые коматозные состояния вызываются травмой ротационного ускорения, когда возникает ДАП – диффузные аксональные поражения головного мозга. Механизм распространения ударной волны происходит по типу среза. И на секции мы часто можем видеть привычные для нашего глаза кровоизлияния – субарахноидальные, субдуральные, эпидуральные, а также очаги ушиба и рассеянные диффузно точечные кровоизлияния по всему белому веществу головного мозга и даже мозолистого тела, которые в большинстве случаев подтверждаются микроскопически «гистологически ДАП (диффузно-аксональные повреждения головного мозга) наблюдается в виде аксональных шаров» .

Но, при обращении живых лиц на прием по постановлению судебно-следственных органов для определения оценки степени тяжести вреда здоровью иногда бывает недостаточно консультации узких специалистов, которые некомпетентны в опредлении механизма образования той или иной черпно-мозговой травмы.

Поэтому, при работе с живыми лицами, обращающимися по поводу сотрясения головного мозга эксперту следует выработать тактику и стратегию оценки травмы в динамике, т.е. обязательно ознакомиться с его анамнезом до получения конкретной травмы, выяснить механизм получения травмы и объективно оценить в дальнейшем степень тяжести нанесенного вреда здоровью, от которого порой решается судебными органами мера наказания, т.е. судьба человека.

Следовательно, рекомендуем экспертам:

— скрупулезно выяснить острый период травмы – потеря сознания – процессы вегетативной реакции на травму в динамике;

— определиться четко с жалобами (тошноту, рвоту, слабость и другие вегетативные виды нарушения в динамике) освидетельствуемого и не упустить также диагностические методы исследования (ренгенологические, компьютерную томографию не только черепа и головного мозга, но при надобности и шейного отдела позвоночного столба, где могут гнездиться патологические очаги, не связанные с полученной конкретной травмой), а также, обратить внимание на топографическую локализацию возможного очага поражения различных отделов головного мозга в зависимости от тех или иных проявляющихся симптомов;

— особо заострить внимание на механизме получения травмы – прямой или угловой удар, инерционный вид травмы, в целом которые необходимы в дальнейшем для объективного и обоснованного определения степени тяжести нанесенного вреда здоровью.

Литература

Тірі адамдардың бассүйек-ми жарақаты кезіндегі денсаулыққа зарарлығының ауырлық деңгейін бағалау мәселесі

Түйін Клиникалық белгілеріне және топографиялық орналасуына байланысты бас миының шайқалуы кезінде денсаулыққа зақым келтіру дәрежесін анықтағанда жарақаттану факторларының бас миына әсері.

MEASURING bodily harm in cases of cranial trauma in survivors

Нуржанов А.Р., Охват Ю.М., Пак Л.Г, Кемелов К.А.

КазНМУ им. С. Асфендиярова и Талдыкорганский филиал РГКП ЦСМ МЗ РК

К ВОПРОСУ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ У ЖИВЫХ ЛИЦ

Поисковые слова:

• судебная медицина
• бас миының шайқалуы
• степень тяжести травмы рк
• определение степени тяжести вреда здоровью в рк
• черепно-мозговая травма судебная медицина

Михеева Екатерина

Руководитель юридического отдела Службы Помощи Призывникам в Санкт-Петербурге

1 986 просмотров Обновлено: 05.10.2020 Травма головы, неудачное падение удар — любое из этих обстоятельств может привести к сотрясению головного мозга, а вместе с ним стать причиной зачисления в запас.

В каких случаях после сотрясения головного мозга не берут в армию?

Врачи военкомата проводят освидетельствование и определяют годность призывников к армии по особому документу — Расписанию болезней. В случае с сотрясением они будут определять категорию годности по первой графе 25 статьи этого документа.

Если внимательно разбирать 25 статью, можно заметить главное условие, при котором не берут служить: сотрясение должно сопровождаться стойкими нарушениями функций головного мозга.

Это означает, что претендовать на непризывную категорию можно, если после травмы:

• развилась посттравматическая гидроцефалия;
• появились кисты головного мозга;
• остались рассеянные органические знаки, сочетающиеся с легкими когнитивными нарушениями, стойким синдромом вегетативной дистонии и стойкими астеноневротическими проявлениями.

Что такое органические знаки и когнитивные нарушения? Когнитивные нарушения — это нарушение памяти, ухудшение внимания, восприятия, мышления, интеллекта, речи и т.д. К органическим знакам в данном случае относятся:

• Асимметрия черепной иннервации. То есть разная чувствительность или двигательная активность двух половин лица или мозгового отдела черепа.
• Анизорефлексия. Это состояние, при котором рефлексы левой и правой половин тела различаются.
• Легкие расстройства чувствительности и др.

То есть если у молодого человека появилось нарушение чувствительности, снизились рефлексы, ухудшилась память или интеллект — у него есть основания, чтобы не служить в армии. В таком случае призывная комиссия должна выставить категорию «В». С ней не призывают в войска. Однако у молодого человека сохраняются обязанности по воинскому учету и остается небольшая возможность быть призванным во время всеобщей мобилизации. Например, во время войны.

Наши клиенты не служат в армии Получите бесплатную консультацию по телефону: или закажите обратный звонок

Что важно знать перед походом в военкомат?

Для зачисления в запас важно, чтобы все органические знаки и когнитивные нарушения были отражены в медицинских документах призывника. Это обязательное условие получение военного билета по здоровью.

Почему это важно? Потому что военкомат доверяет только документам. Если призывник придет и просто пожалуется на сотрясение мозга, головные боли и плохую память, военкомат, вероятнее всего, просто призовет его на службу. Будущему солдату придется обжаловать решение о призыве и добиваться справедливости с помощью юристов и платной независимой военно-врачебной комиссии.

Также есть нюанс: во всех военкоматах процесс призыва проводится по-разному. Если в одних комиссариатах лояльно относятся к призывникам, то в других могут быть нарушения.

Хотя в Расписании болезней указаны достаточно жесткие требования к здоровью призывника, при которых можно освободиться от армии — на практике и они не всегда соблюдаются. Порой даже после серьезных черепно-мозговых травм призывников признают годными к армии. В нашей практике был случай, когда военкомат попытался призвать на службу молодого человека, у которого была повреждена кость черепа. Травма была серьезной, перелом был замещен крупной пластиной. Но так как у молодого человека не оказалось свежих медицинских документов, врачи посчитали его здоровым. Прочитать подробнее об этом случае можно в разделе «Практика».

Установите расписание болезней на ваше устройство для добавления нажмите кнопку ниже

Сотрясение головного мозга и армия: кого могут призвать?

Освободиться от армии после сотрясения мозга можно. Однако из-за серьезных требований к здоровью призывников добиться военного билета будет непросто. По этой причине большинство молодых людей, получивших в прошлом ЧМТ, признаются годными и отправляются на военную службу.

Призывников, которых забирают в армию, можно разбить на две группы:

1. Молодые люди, которые когда-то в прошлом пережили сотрясение, но на момент призыва чувствуют себя полностью здоровыми. Травма либо не оставила последствий, либо появились совсем незначительные и нестойкие нарушения. Например, редкие головные боли.
2. Пострадавшие, которые пренебрегают медицинской помощью. Выше мы рассказывали, что для зачисления в запас необходимо иметь стойкие функциональные нарушения. Порой такие последствия действительно остаются, но молодые люди их либо не замечают, либо игнорируют. Не обращаются к неврологу и не проходят обследования. В таких случаях на момент прохождения медицинской комиссии не будет ни единого подтверждения проблем со здоровьем. А если нет документальных доказательств и амбулаторная карта пуста, то военкомат не сможет отпустить призывника «на свободу». У него просто не будет оснований для выдачи военного билета

Будьте внимательны, если у вас сохранились какие-то нарушения, вам обязательно следует обратиться к врачу и зафиксировать все жалобы в амбулаторной карте. Помимо этого, желательно пройти КТ или другие исследования, чтобы проверить состояние головного мозга и узнать, не вызвала ли травма какие-то нарушения.

Отсрочка от армии и сотрясение головного мозга

Получить отсрочку после сотрясения головного мозга можно только в одном случае: если травма произошла непосредственно на момент призыва или незадолго до его начала. В этой ситуации, если молодому человеку требуется лечение или время для восстановления, призывная комиссия будет выносить решение по 28 статье Расписания болезней. То есть предоставит отсрочку.

Иногда отсрочка от армии дается молодым людям, которые претендуют на зачисление в запас. Хотя в Расписании болезней нет статьи, предусматривающей отсрочку при подобных обстоятельствах, военкомат может захотеть понаблюдать за состоянием больного. В таких ситуациях итоговое решение о призыве или освобождении от военной службы будет принято после окончания отсрочки и повторного освидетельствования призывника.

C уважением к Вам, Михеева Екатерина, руководитель юридического отдела Службы Помощи Призывникам.

Помогаем призывникам получать военный билет на законных основаниях: 8 (800) 333-53-63.

5 Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей / У. Лейшнер. — М.: Геотар-Мед, 2001. — 264 с.

Рукопись получена: 19 мая 2017 г. Принята к публикации: 25 мая 2017 г.

УДК 340.624.3

ОСОБЕННОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ, ПРИЧИНЕННОГО ЖИВОМУ ЧЕЛОВЕКУ С СОТРЯСЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

© 2017 К Н. Крупин1, М.А. Кислов2

1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» г. Самара

2ГБУЗ Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

Сотрясение головного мозга представляет собой сумму функциональных, обратимых изменений в головном мозге, проявляющихся общемозговым и вегетативным синдромами. Легкая черепно-мозговая травма в форме сотрясения головного мозга у живых лиц не содержит морфологических критериев диагностики, поэтому не может быть определена, как вред здоровью.

Ключевые слова: сотрясение головного мозга, вред здоровью, повреждение.

Сотрясение головного мозга — формально самая легкая форма черепно-мозговой травмы и является часто встречающимся диагнозом в судебно-медицинской практике.

При судебно-медицинской оценке этого повреждения зачастую возникают сложности с проведением как диагностики, так и дифференциальной диагностики.

В современном представлении сотрясение головного мозга представляет собой сумму функциональных, обратимых изменений в головном мозге, проявляющихся общемозговым и астеновегетативным синдромами.

Многообразие субъективных данных заведомо приводит к завышению клинической тяжести некоторых видов закрытых черепно-мозговых травм. Имеется в виду известная «перестраховка» со стороны лечащих врачей (в первую очередь невропатологов), что иногда мо-

жет быть и оправдано с точки зрения профилактики возможных осложнений, но не находит себе клинического подтверждения по ходу травмы у данного потерпевшего.

А также необоснованная констатация клиницистами черепно-мозговых расстройств, построенная всецело на сведениях, почерпнутых из анамнеза, и субъективных жалобах потерпевшего. Указанное обстоятельство не составляет большой редкости, что неоднократно отмечалось многими судебно-медицинскими экспертами (В. А. Васильева, 1955; И. А. Конце-вич, Б. З. Кабаков, 1958; С. Б. Гольдштейн и др., 1956, 1961; Б. Минелга, 1964).

При патоморфологическом исследовании головного мозга макроскопических изменений не выявляется, т.к. все морфологические изменения при сотрясении головного мозга могут обнаруживаться на субклеточном уровне при световой микроскопии в виде перинуклеарного тигролиза, эксцентрического положения ядер нейронов, нейрофибрилл .

Наличие повреждения в виде сотрясения головного мозга основано на сочетании субъективных и объективных симптомов :

1. Субъективные симптомы: жалобы на потерю или расстройство сознания, головная боль, головокружение, шум в ушах, светобоязнь, общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, нарушение сна, «приливы» крови к лицу, потливость, вестибулярная гиперестезия и другие вегетативные явления, боли при движениях глаз, чувство расхождения глазных яблок при попытке чтения, тошнота, рвота. Потеря сознания и рвота в случаях их фиксации в медицинских документах может расцениваться как объективный признак.

2. Общее состояние больных: значительно улучшается в течение 1-й, реже 2-й недели после травмы.

3. Объективные симптомы поражения центральной нервной системы: нарушение сознания (вялость, сонливость, заторможенность, оглушение), анизокория, мелкоразмашистый нистагм, снижение фотореакций, нарушение конвергенции, симптом Седана, симптом Ман-на-Гуревича, девиация языка, симптом Маринеску-Радовичи, лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, снижение брюшных рефлексов, атаксия (шаткость в позе Ромберга, интенция при координационных пробах), тремор век и пальцев рук, легкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3-7 суток. Патологические стопные и кистевые знаки при сотрясении головного мозга отмечаются достаточно редко. Объективные симптомы поражения вегетативной нервной системы: бледность или гиперемия кожных покровов, гипергидроз кистей и стоп, субфебрилитет, артериальная гипертензия (реже — гипо-тензия), тахикардия, реже брадикардия.

4. Для сотрясения головного мозга характерны изменения, выявляемые другими методами исследования в остром периоде:

— электроэнцефалография (чаще диффузные изменения биоэлектрической активности);

— изменения глазного дна (расширение, полнокровие вен);

— нейросонография (умеренная гиперемия головного мозга).

Все вышеперечисленные симптомы являются отражением изменений функции центральной нервной системы. Лишь полнокровие сосудов сетчатки глаз и мягких мозговых оболочек являются морфологическими проявлениями, но они не отображают морфологические признаки поражения головного мозга.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Как мы видим, при сотрясении головного мозга всегда нарушается функция центральной нервной системы. Продолжительность расстройства этой функции индивидуально и зависит от объёма травмы, возраста и наличия фоновых заболеваний человека. Обычная продолжи-

тельность нарушения этой функции центральной системы при сотрясении головного мозга не превышает 21 суток .

Таким образом, повреждение в виде сотрясения головного мозга у живого человека является клиническим понятием и отображает различные стадийные нарушения функции головного мозга без морфологических проявлений, так как проведение биопсии головного мозга для диагностики сотрясения головного мозга нецелесообразна, а при исследовании головного мозга от трупа микроморфология патологических изменений утрачивается.

В соответствии с п. 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.

Если рассматривать дословно этот пункт «Постановления…», то для наличия вреда здоровью необходимо обязательное наличие нарушения анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека. Однако при наличии сотрясения головного мозга у человека обнаруживаются только нарушения функции центральной нервной системы. При этом нарушения анатомической целостности органов и тканей человека не устанавливается.

Учитывая, что постановление Правительства РФ необходимо выполнять дословно, то при определении наличия сотрясения головного мозга необходимо констатировать только сам факт наличия указанной травмы и невозможности определения тяжести вреда здоровью в соответствии с п. 27 приказа Минздравсоцразвития РФ № 194н от 24.04.2008 года «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», так как в процессе медицинского обследования живого лица, изучения материалов дела и медицинских документов сущность вреда здоровью определить не представляется возможным.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. -М.: Антидор, 2001. — 656(489) с.

Рукопись получена: 15 мая 2017 г. Принята к публикации: 21 мая 2017 г.