Экспертиза качества медицинской

Заключение судебной экспертизы

Заключение судебной экспертизы является одним из видов доказательств, перечисленных в ст. 74 УПК РФ. С его помощью следователь может установить обстоятельства, подлежащие доказыванию, а именно: событие преступления, виновность лица и форму вины, характер и размер вреда, обстоятельства, смягчающие и исключающие ответственность.

Задачи судебно-медицинской экспертизы

Задачи, достигаемые путем судебно-медицинского исследования, имеют двойственный характер. С одной стороны, оно призвано защищать конституционные права граждан на жизнь, охрану здоровья и на медицинскую помощь в необходимом объеме, обеспечить гарантии государства в сфере здравоохранения, закрепленные в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». С другой стороны, судебно-медицинская экспертиза является механизмом, позволяющим защитить медицинских работников от необоснованных обвинений в совершении ими преступлений в профессиональной сфере. Исходя из вышеперечисленных задач, можно сделать вывод о критической общественной значимости данного института.

Где проводится судебно-медицинская экспертиза?

Судебно-медицинская экспертиза в Российской Федерации входит в государственную систему органов здравоохранения и проводится в областных, краевых и республиканских бюро судебно-медицинской экспертизы, а также в их районных, межрайонных и городских отделениях. В структуру бюро СМЭ входят различные отделы (танатологический, организационно-методический, сложных экспертиз и др.), которые включают в себя отделения.

Зачем нужна судебно-медицинская экспертиза?

Согласно ст. 196 УПК РФ, назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить причину смерти, а также характер и степень вреда, причиненного здоровью. Эти задачи в ходе расследования ятрогенных преступлений выполняются путем проведения судебно-медицинских исследований. Эксперты при этом руководствуются положениями процессуального законодательства, федеральными законами о государственной экспертной деятельности и об основах охраны здоровья граждан, а также ведомственными актами, регламентирующими деятельность всей судебно-медицинской службы. Определение характера и степени вреда, причиненного здоровью, проводится в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

Отличие судебно-медицинской экспертизы от экспертизы качества медицинской помощи

От судебно-медицинской экспертизы следует отличать экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП), в которой оценивается своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степень достижения поставленного результата. Задачами такого экспертного исследования являются определение соответствия оказания медицинской помощи установленным законом правилам ее осуществления, и, если таковые имеются, то выявление динамики ятрогенного события, причинно-следственной связи между несоблюдением медицинским работником указанных стандартов и неблагоприятным исходом. В соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, установленным Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, экспертиза качества медицинской помощи относится к самостоятельному виду медицинской деятельности и требует лицензирования. Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», данный вид экспертиз является одним из методов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а в Приказе Минздрава России от 16.05.2017 № 226н указано, что эта экспертиза проводится в рамках государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Кем проводится экспертиза качества медицинской помощи?

Экспертиза качества медицинской помощи в рамках осуществления государственного контроля проводится аттестованными в установленном законодательством Российской Федерации порядке экспертами, привлекаемыми Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) к проведению мероприятий по контролю в соответствии со статьей 2 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля». Экспертиза качества медицинской помощи в рамках осуществления ведомственного контроля проводится привлеченными федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими ведомственный контроль, учеными и специалистами.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации. Экспертом качества медицинской помощи является врач — специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Где содержатся сведения о экспертах качества медицинской помощи

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети «Интернет», устанавливается ФФОМС (Приказ ФФОМС от 13.12.2011 N 230).

Различие экспертизы качества медицинской помощи и судебно-медицинской экспертизы

Следует правильно соотносить между собой предмет экспертизы качества медицинской помощи и судебно-медицинской экспертизы. Из-за сходных экспертных задач, заключающихся в оценке своевременности оказания медицинской помощи, ее адекватности и других факторов, участниками уголовного процесса может быть осуществлена подмена одного вида якобы равнозначных экспертиз другим.

Во-первых, судебно-медицинская экспертиза является процессуальным действием, требующим специальных знаний в области медицины для проведения исследования. Она назначается и проводится в соответствии с процессуальным законодательством в целях установления обстоятельств по конкретному делу. В связи с этим судебно-медицинский эксперт не имеет права самостоятельно добывать информацию, относящуюся к предмету экспертизы. Судебно-медицинскому эксперту разъясняют его права и обязанности, указанные в процессуальном законодательстве, впоследствии он подписывает документ, подтверждающий факт ознакомления с возможной ответственностью. ЭКМП является контрольным мероприятием, которое проводится в виде плановой или внеплановой государственной или вневедомственной проверки, вследствие чего может иметь ориентирующее значение на этапе возбуждения уголовного дела и при выборе направления расследования, а эксперт обладает доступом к любой информации, относящейся к предмету исследования. Судебно-медицинская экспертиза в силу своего ситуационного характера всегда является внеплановой.

Во-вторых, в ходе экспертизы качества медицинской помощи решаются не только упомянутые выше вопросы о неблагоприятных последствиях для жизни и здоровья пациента в виде причинения вреда, характерные для судебно-медицинского исследования. Последствия ненадлежащего оказания медицинской помощи при ЭКМП оцениваются еще по отношению к социальным ресурсам (инвалидизации, снижение трудовой активности и т.д.), а также к ресурсам здравоохранения в целом (их перерасход, неполное использование и пр.)

ЭКМП может проводиться на основании письменного обращения граждан с жалобой на качество оказания медицинской помощи, заявления представителей страховых организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Судебно-медицинская экспертиза проводится на основании постановления следователя или определения суда. Результатом судебно-медицинской экспертизы будет заключение эксперта, выводы которого как доказательства могут быть положены в основу судебного решения. ЭКМП же проводится в целях корректировки в области качества оказания медицинской помощи путем принятия определенных управленческих решений.

Медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи:

В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», на основании п.п.17, 23, 24,34.35 40,41Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок контроля), письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.12.2012 № 9939/30-и «О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» Планы деятельности страховых медицинских организаций (далее — СМО), в части организации и проведения контроля в разрезе медицинских организаций и условий оказания медицинской помощи рассчитаны, исходя из федеральных нормативов и распределения объемов предоставления медицинской помощи между СМО.

Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи составляет не менее:

1. 1. при оказании медицинской помощи вне медицинской организации — 3%;
   2. при оказании медицинской помощи амбулаторно — 0,8%;
   3. при оказании медицинской помощи в дневном стационаре — 8%;
   4. при оказании медицинской помощи стационарно — 8%.

В случае если количество поданных на оплату случаев оказания медицинской помощи по условиям оказания (амбулаторно, стационарно, вне медицинской организации) в отчетном месяце увеличилось на десять процентов по сравнению с предыдущим месяцем и (или) аналогичным периодом предыдущего календарного года, территориальный фонд поручает страховой медицинской организации проведение тематической экспертизы качества медицинской помощи по соответствующей нозологической форме в медицинской организации. Объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи составляет от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи не менее:

1. 1. при оказании медицинской помощи вне медицинской организации — 1,5%;
   2. при оказании медицинской помощи амбулаторно — 0,5%;
   3. при оказании медицинской помощи стационарно — 5%;
   4. при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара — 3%.

При оказании медицинской помощи по рекомендациям медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов экспертиза качества медицинской помощи проводится ежемесячно в объеме не менее семидесяти процентов от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи с применением указанных в настоящем пункте телемедицинских консультаций/консилиумов.

Целевые медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи: Целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях:

1. 1. повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение тридцати дней — при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова — при повторном вызове скорой медицинской помощи;
   2. получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации;
   3. оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии;
   4. несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований;
   5. госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в плановой форме в стационаре (структурном подразделении стационара) другого профиля в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (в целях настоящего Порядка далее — непрофильная госпитализация).

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях:

1. 1. получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
   2. летальных исходов;
   3. внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
   4. первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
   5. повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение тридцати дней — при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова — при повторном вызове скорой медицинской помощи;
   6. отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы;
   7. выявления по результатам целевой и тематической медико-экономической экспертизы нарушений при оказании медицинской помощи по профилю «онкология».

Мультидисциплинарная целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях:

1. 1. получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи;
   2. летальных исходов при:
      • остром коронарном синдроме (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее — МКБ10) — I 20.0; I 21 — I 24);
      • остром нарушении мозгового кровообращения (код МКБ10 — I 60 — I 63; G 45 — G 46);
      • внебольничных и госпитальных пневмониях (код МКБ10 — J 12 — J 18);
      • злокачественных новообразованиях молочной железы у женщин (код МКБ 10 — C 50);
      • злокачественные новообразования предстательной железы у мужчин (код МКБ10 — C61);
   3. первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

По случаю летального исхода застрахованного лица вне медицинской организации, по которому в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — амбулаторная медицинская карта) <10>, на имя умершего застрахованного лица, представленной медицинской организацией специалисту-эксперту в соответствии с пунктом 104 настоящего Порядка, отсутствует протокол патологоанатомического вскрытия трупа умершего застрахованного лица, мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи не проводится.

Реэкспертизы по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи: ТФОМС ЛО в соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», п. 53-69 раздела VI Порядка контроля путем проведения реэкспертиз по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи проводится контроль за деятельностью СМО.

Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с п.60 настоящего Порядка, и составляет:

1. 1. от числа первичных медико-экономических экспертиз не менее:
      • 3% — при оказании медицинской помощи вне медицинской организации;
      • 0,8% — при оказании медицинской помощи амбулаторно;
      • 8% — при оказании медицинской помощи стационарно;
      • 8% — при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара;
   2. от числа первичных экспертиз качества медицинской помощи не менее:
      • 1,5% — при оказании медицинской помощи вне медицинской организации;
      • 0,5% — при оказании медицинской помощи амбулаторно;
      • 5% — при оказании медицинской помощи стационарно;
      • 3% — при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара.

В течение календарного года реэкспертиза проводится по принятым всеми страховыми медицинскими организациями к оплате случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях.

Об экспертизе качества медицинской помощи и роли врачебной комиссии в осуществлении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

В процессе совершенствования современного здравоохранительного законодательства все более проясняется сущность и место такого понятия как «экспертиза качества медицинской помощи» (далее — ЭКМП). Существовавшее много лет и используемое в многочисленных организационных документах практического здравоохранения понятие экспертиза или скорее оценка качества медицинской помощи не являлось легитимным, что не способствовало единому понимаю сущности ЭКМП и процесса ее осуществления.
В Федеральном законе от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» впервые появляется законодательное определение этого понятия: «Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата» (п.6 ст.40).
В последующем Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Основы) было введено новое расширенное понятие «медицинская экспертиза» (ст.58), которое включает как полноценную разновидность — экспертизу качества медицинской помощи.
Таким образом, приобретение экспертизой качества медицинской помощи правового статуса позволяет организовать ее проведение с четко определенными целями в соответствии с предусмотренной для медицинских экспертиз процедурой и оформлением ее результатов.
Цели проведения ЭКМП приведены в ст.64 Основ: «Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».
Вместе с тем, некоторые аспекты организации ЭКМП остаются нерегламентированными. Например, вопросы, касающиеся процедуры проведения ЭКМП. В документах, используемых в медицинских учреждениях при организации внутреннего контроля, встречаются различные варианты порядка и способов ее проведения, что влечет неоднозначное толкование сущности ЭКМП и доказывает потребность в установлении единого порядка ее проведения и оформления полученных результатов.
Среди множества изданных на различном уровне документов, определяющих практику проведения ЭКМП, наиболее часто встречаются нормативные акты, предусматривающие экспертизу отдельных случаев оказания медицинской помощи, отбираемых по признакам отклонений от обычных показателей и совокупности случаев, объединенных по тематическому или иному признаку.

Рассмотрим обоснованность такого подхода к организации ЭКМП и попробуем предложить вариант, подходящий для функционирования в системе внутреннего контроля качества медицинской организации, опирающийся на позиции, которые прописаны в законодательстве.
В ст.58 Основ приводится общее определение медицинских экспертиз: «Медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина».
Таким образом, как следует из содержания легитимного определения понятия, медицинская экспертиза — это исследование, проводимое по установленной процедуре и направленное в отношении состояния здоровья гражданина в каждом отдельном случае получения им медицинской помощи. Исследование совокупности случаев на предмет выявления типичных недостатков в организации лечебно-диагностического процесса не может считаться собственно медицинской экспертизой. Поэтому относительно содержания оценки КМП применительно к внутреннему контролю качества, по нашему мнению, следует различать собственно экспертизу качества медицинской помощи и экспертную оценку качества медицинской помощи.
В случае экспертной оценки КМП она проводится в медицинской организации руководителями различного уровня в соответствии с их должностными полномочиями. Отбор оцениваемых случаев производится по определенным признакам и для оформления результатов оценки достаточно заполнения формализованной карты экспертной оценки качества. В ходе такого планового контроля устанавливается соответствие объема, своевременности и последовательности выполнения лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, а также оценивается полученный результат (исход) лечения на соответствие наиболее распространенным в клинической практике исходам для соответствующих моделей пациентов. Результаты экспертной оценки используются в первую очередь для обнаружения отклонений в технологии оказания медицинской помощи и их своевременной коррекции. Обобщение результатов отдельных случаев экспертных оценок качества медицинской помощи (совокупности случаев) используется с целью изучения работы подразделения в целом. Как правило, статистически обработанные результаты представляются в виде отчетов о результатах деятельности подразделения за определенный период, например за месяц или квартал.
Экспертную оценку КМП более правильно следовало бы называть оценкой качества лечебно-диагностического процесса, т.к. акцент в этом исследовании переносится с отдельного случая оказания медицинской помощи и оценки его последствий для пациента на производственно-технологические аспекты деятельности медицинского работника, подразделения, медицинской организации в целом.

Основным отличием экспертизы качества медицинской помощи от экспертной оценки является то, что это более углубленное исследование (см. рис.1), проводимое врачом-экспертом в соответствии с установленной процедурой по поручению уполномоченного на то должностного лица и направленное помимо выявления технологических отклонений на установление причинно-следственной связи

между дефектами, допущенными в ходе оказания медицинской помощи и их влиянием на состояние здоровья пациента. Результат экспертизы каждого случая оказания медицинской помощи должен быть оформлен в виде экспертного заключения, состоящего из общей, констатирующей и заключительной части, содержащей выводы.
_______________
См. ст.58 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Итоговыми документами целевой экспертизы являются: карта экспертной оценки, содержащая формализованное описание дефектов, и экспертное заключение.
Инициаторами проведения ЭКМП являются: органы управления здравоохранением; руководители и врачебная комиссия медицинской организации; учреждения и организации, уполномоченные осуществлять вневедомственный контроль качества медицинской помощи (территориальный фонд ОМС, СМО, Росздравнадзор); правоохранительные органы. ЭКМП может проводиться в связи с обращениями пациентов, их законных представителей и обращениями общественных организаций.
ЭКМП проводится обязательно экспертами качества медицинской помощи. Эксперт качества медицинской помощи — это врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности, высшую/первую квалификационную категорию или ученую степень кандидата/доктора медицинских наук, стаж работы по специальности не менее 10 лет, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения экспертизы качества медицинской помощи и оформления ее результатов и включенный в список экспертов медицинской организации.
ЭКМП следует рассматривать скорее как аналог судебно-медицинской экспертизы. И поскольку, последняя, не может быть назначена иначе как в установленном процессуальным законодательством порядке, то доступность ЭКМП обусловлена возможностью ее инициации вышеперечисленными лицами и организациями. Это позволяет расширить возможности по объективизации служебных расследований и досудебных споров в отношении случаев оказания медицинской помощи вызывающих сомнение в отношении качества ее оказания.
В связи с вышеуказанным представляется возможным сформулировать расширенное определение понятия ЭКМП более полно отражающего его сущность. ЭКМП — это исследование случая оказания медицинской помощи, порученное и выполняемое экспертом качества медицинской помощи, в задачи которого входит выявление дефектов в оказании медицинской помощи, в том числе, оценка своевременности ее оказания, правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов, описание их реальных и возможных негативных следствий для компонентов КМП, выяснение причин их возникновения, составление мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению дефектов в оказании медицинской помощи.
Как отмечалось ранее, в настоящее время отсутствует нормативно определенный порядок процессов инициации, проведения и оформления результатов ЭКМП. В связи с этим, как нам представляется, в целях осуществления внутреннего контроля деятельности в медицинской организации должны быть разработаны собственные документы, определяющие, как должны быть соблюдены вопросы инициации экспертизы, привлечения эксперта, перед которым при необходимости организатором экспертизы могут быть поставлены вопросы, дополняющие или уточняющие цели экспертизы.
Относительно технологии проведения ЭКМП следует отметить, что этот вопрос требует отдельного рассмотрения. В настоящем сообщении следует констатировать, что пока нет единой официально принятой версии ее проведения, поэтому можно лишь рекомендовать проводить ее по освоенной в медицинской организации методике.
Относительно критериев качества медицинской помощи, на которые следует ориентироваться при проведении экспертизы вопрос также остается открытым. В условиях, когда отраслевые стандарты оказания медицинской помощи официально признаются лишь способом определения усредненной стоимости медицинских услуг , они не могут в полной мере служить инструментом для определения качества оказанной медицинской помощи. Как пояснила руководитель здравоохранительного ведомства страны В.Скворцова, до 2015 года на основе клинических протоколов, порядков и стандартов оказания медпомощи планируется разработать критерии качества для медицинской помощи каждого профиля. Эти критерии будут трех видов. Процессуальные — которые позволят оценить выполнение всех необходимых мероприятий в процессе ведения больного, временные — для оценки своевременности оказания медпомощи. Третья группа критериев будет оценивать наличие тех негативных явлений и исходов, которых можно было бы избежать.
_______________
См. интервью Министра здравоохранения РФ В.Скворцовой газете «Коммерсант» (24.12.2012).
Учитывая, что положения закона об ЭКМП уже вступили в силу, представляется, что на данном этапе, при оценке качества медицинской помощи целесообразно использовать критерии, содержащиеся в клинических рекомендациях и устанавливаемые в клиниках при разработке учрежденческих протоколов (планов) ведения больных.
Что касается экспертной оценки качества — это исследование случая оказания медицинской помощи (их совокупности), выполняемое должностным лицом медицинской организации, которому определено проводить контроль КМП с целью выявления технологических отклонений.
Экспертная оценка качества медицинской помощи может проводиться в виде целевых и тематических экспертных оценок.
Целевой контроль — экспертная оценка качества медицинской помощи по отдельным случаям (целевая экспертная оценка).
Экспертная оценка качества медицинской помощи в совокупности случаев (тематическая экспертная оценка). Целью проведения тематических экспертных оценок в совокупности случаев является получение объективной статистической информации, пригодной для принятия управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи.
На основании результатов тематической экспертной оценки решаются следующие задачи:
— установление характера и причин типичных (системных) ошибок в выполнении технологии лечебно-диагностического процесса, их негативного влияния на состояние пациентов, результаты и сроки лечения, оптимальность использования ресурсов, удовлетворенность потребителей медицинской помощи;
— оценка качества профессиональной деятельности, ранжирование по уровню отдельных врачей и их групп (клинических отделений, служб по профилю);
— оценка качества оказания помощи разным группам больных (по диагнозу заболевания, по виду медицинской помощи и др.);
— разработка программ непрерывного улучшения качества в медицинской организации, отдельных клинических подразделениях, службах (по профилю);
— контроль эффективности управленческих решений по улучшению качества;
— оценка и прогнозирование влияния на состояние качества медицинской помощи в медицинской организации различных нововведений.
Инициаторами проведения тематической экспертной оценки в медицинской организации могут быть: органы управления здравоохранением; руководители медицинской организации; представители службы качества; руководители структурных подразделений, председатели врачебной комиссии.
В случае привлечения к экспертной оценке КМП специалистов других организаций и органов управления можно идентифицировать ее как внешний аудит.
Выбор тематики плановых экспертиз осуществляется с учетом:
— результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности клинических подразделений, служб (по профилю), включая показатели неудовлетворительных результатов лечения (внутрибольничной летальности, частоты осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, частоты повторных госпитализаций; средней продолжительности лечения, и др.);
— показателей удовлетворенности пациентов медицинской помощью (социологические опросы, количество жалоб, судебных и досудебных разбирательств) в разных клинических подразделениях, службах (по профилю);
— результатов внутренней, ведомственной и вневедомственной экспертизы качества, включая показатели частоты применения финансовых санкций в связи с ненадлежащим качеством со стороны СМО, территориального фонда ОМС;
— потребности руководителей медицинской организации в получении информации о показателях качества и их динамике.
Итоговыми документами тематической экспертной оценки качества являются аналитические отчеты. По результатам тематической экспертной оценки в обязательном порядке составляются рекомендации, предложения, проекты управленческих решений по улучшению качества.
В медицинской организации внутренний контроль КМП может строиться по схеме, предусматривающей следующую иерархию уровней:
— нулевой уровень — самооценка КМП в рамках самоконтроля исполнителями медицинской помощи (медицинской услуги);
— первый уровень — руководители структурных подразделений, старшие медицинские сестры — оценка КМП в рамках формализованной оценки;
— второй уровень — заместители руководителя организации, ведущие специалисты, начальники лечебно-диагностических центров и главная медицинская сестра — экспертная оценка КМП в рамках формализованной оценки;
— третий уровень контроля — врачебная комиссия медицинской организации, а также подразделение контроля качества — инициация экспертизы КМП.
Таким образом, экспертная оценка КМП в медицинской организации может осуществляться на всех уровнях контроля (преимущественно на первом и втором), а ЭКМП инициируется и осуществляется только на третьем уровне контроля КМП.
Отметим, что в соответствии с содержанием ст.48 Основ врачебная комиссия создается в медицинской организации, в том числе в целях осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий.
Следует отметить, что новый приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 N 502н «Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»развивает рассматриваемые положения Основ и предусматривает расширение функций комиссии, прежде всего направленных на контроль процесса оказания медицинской помощи, ее результаты и оценку удовлетворенности ею пациентов. Среди прочих функций связанных вопросами экспертизы трудоспособности и другими вопросами следует отметить следующую группу функций связанных с оценкой качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий:
— принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях (п.4.1);
— изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента (п.4.9);
— принятие решений по вопросам назначения и коррекции лечения (п.4.10);
— принятие решений о назначении лекарственных препаратов в случаях и в порядке, установленных нормативными правовыми актами…(п.4.11);
— анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями, разработка и реализация мероприятий по профилактике заболеваемости внутрибольничными инфекциями (п.4.19);
— рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи гражданам в медицинской организации (п.4.22).
По решению руководителя медицинской организации на нее может быть возложена (в соответствии с п.4.20 указанного приказа) организация и проведение внутреннего контроля.
Такое расширение функций врачебной комиссии (далее — ВК) связано на наш взгляд с тенденцией возрастания роли коллегиальных органов в управленческой практике медицинских организаций. Это продиктовано необходимостью отказа от бюрократической модели управления и перехода к модели более широкого участия в принятии управленческих решений представителей всего коллектива учреждения здравоохранения. Кроме того, многие вопросы, связанные с оценкой качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий требуют междисциплинарного подхода. Такой подход с участием представителей многих медицинских специальностей имеет давнюю традицию, которая теперь легализована в виде законодательных норм о врачебной комиссии медицинской организации и консилиуме врачей.
В связи с новой ролью ВК как высшего этапа внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи можно рекомендовать следующий вариант ее организации и функционирования (см. рис.2).
В медицинской организации приказом руководителя создается ВК в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи и принятия решений по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам: качества оказания медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения, а также для рассмотрения обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи, осуществления иных функций, предусмотренных нормативными актами и законодательством Российской Федерации.
В составе ВК создаются подкомиссии:
— по экспертизе временной нетрудоспособности,
— по контролю качества медицинской помощи,
— по изучению летальных исходов,
— по внутрибольничному инфицированию,
— по рациональному назначению лекарственных средств.
При производственной необходимости могут создаваться и другие подкомиссии (например, по отбору пациентов на высокотехнологичное или санаторно-курортное лечение и пр.).
Такая структура позволяет ВК в качестве высшего уровня системы внутреннего контроля охватить практически все направления контроля качества и наиболее важные вопросы обеспечения безопасности пациента при оказании медицинской помощи.
Анализ публикаций освещающих организацию деятельности ВК показывает, что практикой все большего числа многопрофильных стационаров становится создание центральных ВК с подкомиссиями по вышепредлагаемому варианту организации ее работы. Вместе с тем, отмечается, что резко возросший объем экспертной деятельности требует все большего отвлечения рабочего времени должностных лиц участвующих в работе ВК. Существует также точка зрения, что, для обеспечения полноценной работы ВК следовало бы ввести штатные должности работников.
Представляется, что в некоторой степени эту проблему можно решить за счет привлечения к более тесной работе в структурах ВК должностных лиц подразделения по контролю качества. Функция подразделения по контролю качества (отделение или кабинет контроля качества) представляется тесно связанной с деятельностью ВК по обеспечению контроля качества. Поэтому целесообразно соединение усилий этих двух (штатной и нештатной) структур для более эффективного функционирования в качестве высшего уровня контроля качества медицинской помощи.
Руководитель подразделения может назначаться секретарем подкомиссии ВК по контролю КМП, что позволяет соединить усилия подразделения по планированию, организации и контроля КМП с экспертными возможностями и авторитетом ВК в клинической среде.
В заключение следует отметить, что новый подход в законодательстве к вопросам медицинской экспертизы требует переосмысления построения всего экспертного процесса в направлении более тесной интеграции всех видов медицинской экспертизы имеющих место в деятельности медицинской организации. Основным организационным и методическим центром их проведения должна быть врачебная комиссия медицинской организации. Учитывая, что ВК является внештатной структурой, ее функциональные возможности в перспективе должны быть подкреплены силами штатных работников выполняющих подобные функции. Учитывая большой объем проводимых медицинских экспертиз, возможно, назрела необходимость введения в штат специального подразделения обеспечивающего организацию и методическое сопровождение всех видов экспертиз — клинико-экспертный отдел. В этом случае, отделение или кабинет контроля качества медицинской помощи может частью этого отдела, а руководитель отдела мог бы назначаться секретарем ВК. Всю работу, связанную с медицинской экспертизой следовало бы сосредоточить в ведении заместителя руководителя медицинской организации по клинико-экспертной работе, который должен возглавлять ВК в качестве председателя, а также организовывать работу по внутреннему контролю качества медицинской помощи.

Согласно ч.3 ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В силу ч. 1 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом от 28.02.2019 N 36 Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Так, контроль качества предоставления медицинской помощи осуществляется, в частности, путем проведения экспертизы качества медицинской помощи, которая предусматривает выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного.

Таким образом, в настоящее время для оценки качества проведенного лечения, организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи гражданин вправе обратиться: в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС); в территориальный фонд ОМС; в страховую медицинскую организацию.

Указанные организации поручают проведение такой экспертизы одному или нескольким экспертам, включенным в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

За нарушения, выявленные при проведении экспертизы качества медицинской помощи, к медицинским организациям применяются меры, предусмотренные законодательством об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Также законодательством предусмотрена возможность проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой не в рамках ОМС, при осуществлении государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Порядок осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.05.2017 N 226н.