© Н.И. Пенкина, 2005
УДК 614.2:616.5-002-056.3-053.2
Н.И. Пенкина
ЭКСПЕРТНЫЙ АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ИНВАЛИДИЗИРУЮЩИХ ФОРМ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ
Кафедра педиатрии (заведующий — проф. А.М. Ожегов) Ижевской государственной медицинской академии,
В статье представлена информация о частоте тяжелых форм атопического дерматита у детей по данным статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений и результатам анкетирования в соответствии с адаптированной программой «Международное исследование астмы и аллергии» («ISAAC») в России. Выделены основные критерии диагностики тяжелых форм атопического дерматита, являющиеся показанием для своевременного направления детей на освидетельствование в педиатрическое бюро медико-социальной экспертизы.
Ключевые слова: дети, атопический дерматит, инвалидность.
EXPERT ANALYSES OF FREQUENCY AND INVALID FORMS OF ATOPIC DERMATITIS FROM CHILDREN
N.I. Penkina
Keywords: children, atopic dermatitis, invalidity
Инвалидность как взрослого, так и детского населения привлекает пристальное внимание не только органов здравоохранения, социальной защиты населения, но и общества в целом. Последние годы характеризуются тем, что изменились подходы к определению детской инвалидности, сроки на которые она определяется, методы реабилитации. В Российской Федерации разработана и проходит внедрение программа «Дети-инвалиды» . К категории детей-инвалидов относятся дети, имеющие определенные ограничения жизнедеятельности, приводящие к социальной дезадаптации вследствие нарушения развития, роста ребенка, способностей к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю за своим поведением, обучению, общению, трудовой деятельности в последующем . В 2000 году установление категории ребенок-инвалид передано из ведения лечебнопрофилактических учреждений Министерства здравоохранения Удмуртской Республики в учреждения Министерства социальной защиты населения. В настоящее время за лечебно-профилактическими учреждениями закреплена обязанность своевременного направления детей с заболеваниями на освидетельствование в педиатрическое бюро медико-социальной экспертизы. Наличие одного из указанных факторов не является условием достаточным для признания ребенка инвалидом. Ведущими факторами, свидетельствующими о наличии инвалидности у ребенка являются степень выраженности нарушений функций органа или организма, степень ограничения отдельных категорий жизнедеятельности, наличие социальной недостаточности, требующей мер социальной защиты или помощи . После определения категории ребенок-инвалид реабилитологом бюро медико-социальной экспертизы разрабатывается индивидуальная программа реабилитации, включающая медицинскую, профессиональную, социальную реабилитацию. В течение последних 4х лет показатели детской инвалидности в Удмуртской Республике имеют тенденцию к снижению, что не согласуется с ростом заболеваемости по многим классам болезней . Показатель общей инвалидности у детей снизился в течение 3-х лет с 186,2 на 10 тыс. детского населения (2000) до 174,2 (2004), первичной с 23,6 на 10 тыс. детского населения (2000) до 21,9 (2004). В структуре причин обусловивших инвалидность у
детей наряду с болезнями нервной системы, психическими расстройствами значительный удельный вес имеют соматические заболевания и среди них болезни кожи и подкожной клетчатки . Среди больных, госпитализированных в специализированные отделения, отмечен рост тяжелых форм АД, особенно у детей раннего возраста. Вместе с тем, детям, страдающим АД, инвалидность определяется редко.
Учитывая выше изложенное целью нашего исследования явилось изучение распространенности АД, частоты его тяжелых форм и определение критериев, являющихся основанием для своевременного направления детей на освидетельствование в педиатрическое бюро медико-социальной экспертизы.
Нами проведен анализ статистических отчетов педиатрических подразделений лечебно-профилактических учреждений Удмуртской Республики о заболеваемости детского населения болезнями кожи и подкожной клетчатки, в том числе и АД, и инвалидности с этой патологией. Распространенность АД у детей Удмуртской Республики изучалась по адаптированной программе «Международное исследование астмы и аллергии» («ISAAC») в России . Исследование проведено во всех городах и районах республики в репрезентативных группах, территориально-гнездовым способом. На вопросы анкеты отвечали родители детей 1-2 и 7-8 лет и сами школьники — 13-14 лет. Анкетирование детей 1-2 лет организовано на профилактических приемах в детских поликлиниках, а 7-8 и 13-14 лет — в школах. Анкета содержала вопросы, касающиеся наличия симптомов и диагноза АД, типичности расположения сыпи, меры тяжести заболевания. С целью изучения распространенности АД были проанкетированы 8701 ребенок. На втором этапе исследования проведено обследование детей с тяжелыми формами АД в условиях специализированного стационара с целью уточнения диагноза и лечения. Степень тяжести обострения АД оценивалась по системе SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), учитывающей распространенность кожного процесса (площадь поражения кожи, выраженная в процентах), интенсивность кожных высыпаний (определяемая в баллах), субъективные симптомы (кожный зуд, нарушение сна, выраженные в баллах).
Согласно принятым критериям при легком обострении АД значение SCORAD колеблется от 0 до 20 баллов, среднетяжелом — от 20 до 40 и тяжелом — выше 40 баллов.
Положительный ответ на вопрос анкеты о наличии зудящей сыпи в течение последнего года мы расценивали как проявление АД у ребенка. Исходя из этого, распространенность АД у детей в Удмуртской Республике в целом составила 25,0%. Распространенность АД у детей в различных возрастных группах была неодинаковой. Показатель частоты АД у детей 1-2-х лет был самым высоким (32,4%) и достоверно превышал у детей 7-8 (28,3%, p<0,001) и 1314 лет (15,2%, p<0,001).
По данным статистических отчетов заболеваемость детей болезнями кожи и подкожной клетчатки за 16 лет выросла в 2,1 раза (1988 — 71,8%о, 2003 — 151,0%о). Частота АД, как одного из составляющих класса заболеваний кожи, увеличилась у детей в возрасте 0-17 лет в 4 раза (1988 — 5,2%, 2003 — 20,0%). Сравнительный анализ данных статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений и результатов анкетирования по изучению распространенности показал неполную выявляемость АД у детей.
На вопрос анкеты о наличии у ребенка когда-либо экземы, нейродермита, атопического дерматита положительно ответили 8,8% опрошенных. Ответ на этот вопрос показал, что выявляемость АД у детей ниже показателя истинной распространенности в 2,8 раза.
Среди положительно ответивших на вопрос о наличии зудящей сыпи за последние 12 месяцев, то есть больных АД, были изучены особенности течения заболевания, в том числе и степень тяжести. По результатам проведенного анкетирования, на вопрос о частоте просыпания ночью от зудящей сыпи за последние 12 месяцев, ответили что никогда не просыпались 72,4% детей всех возрастных групп, менее чем одну ночь в неделю — 20,9%, одну и более ночей в неделю — 6,7% опрошенных. Ответ на этот вопрос мы расценивали как меру тяжести АД. Отсутствие просыпания ночью в течение последнего года от зудящей сыпи в соответствии с программой ISAAC мы относили к легкому течению АД и оно преобладало во всех возрастных группах. Просыпание менее чем одну ночь в неделю от зудящей сыпи регистрировалось значительно реже и характеризовало среднетяжелое течение АД у детей. Дети, просыпающиеся одну и более ночей в неделю от зудящей сыпи были отнесены к категории тяжелого течения АД. Среднетяжелые (26,1%, 18,1% и 15,4%, соответственно группам) и тяжелые (8,6%, 6,0% и 3,8%) формы АД достоверно чаще выявлены у детей раннего возраста. По результатам нашего анкетирования тяжелые формы составили 6,7%, т.е. выявлены у 105 детей. По статистическим отчетам лечебно-профилактических учреждений республики в 2003 году инвалидность по поводу тяжелого течения АД определена 40 детям.
На втором этапе исследования мы обследовали детей с тяжелыми формами АД, выявленными по анкетированию, в условиях Республиканской детской клинической больницы. Из 105 детей с предполагаемым тяжелым течением АД было обследовано 89 (84,8%) пациентов, из них 67 детей раннего и 22 ребенка школьного возраста. Диагноз АД был подтверж-
ден всем пациентам. У 3-х детей АД сочетался с вульгарным ихтиозом. Обострение АД было диагностировано у 81 (91,0%) ребенка, неполная ремиссия — у 8 (9,0%) детей. Среднее значение индекса ЗСОЯАО у детей раннего возраста составило 87,3 балла, у школьников — 56,4 балла. Основные клинические и лабораторные признаки, выявленные нами у детей с тяжелым течением АД приведены в таблице 1.
Таблица 1.
Клинические и лабораторные особенности тяжелых форм АД у детей раннего и школьного возраста
Признак I группа II группа P
абс. 0/ % абс. %
Начало АД в период новорожденности 65 97,0 18 81,8 >0,05
Распространенный процесс 67 100,0 11 50,0 <0,001
Рецидивирование инфекции на коже 67 100,0 14 63,6 <0,001
Интенсивный зуд, формирующий невроз 51 76,1 22 100,0 <0,001
Отсутствие ремиссии АД 61 91,0 15 68,2 <0,05
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Постоянное применение мазей с глюкокортикостероидами 60 89,6 22 100,0 <0,01
Наличие других аллергических заболеваний 34 50,7 22 100,0 <0,001
Уровень общего ^ >600 МЕ/мл 64 95,5 20 90,9 >0,05
У основной части детей обеих групп с тяжелым течением АД заболевание проявило себя в период новорож-денности (р>0,05). У детей раннего возраста АД поражал большую часть кожных покровов, сопровождался выраженными явлениями мокнутия в отличие от детей школьного возраста у которых процесс был локализован преимущественно на конечностях, в естественных складках кожи, с преобладанием пролиферативных процессов. Вторичная инфекция на коже (стафило- и стрептококковая, герпетическая) чаще наблюдалась у детей раннего возраста (р<0,001). Тяжелое течение АД сопровождалось наличием зуда кожи у детей обеих групп, но более интенсивным он был у детей школьного возраста (р<0,001). Отсутствие ремиссии АД зарегистрировано у значительной части детей обеих групп, однако этот показатель был выше у пациентов раннего возраста (р<0,05). Такие признаки тяжелого течения АД как постоянное применение мазей, содержащих топические стероиды, сформировавшиеся другие аллергические заболевания достоверно чаще регистрировались у школьников. Показатель общего ^Е достигал высоких значений у детей обеих групп (р>0,05).
Таким образом, проведенное анализ показал: во-первых, что истинная распространенность АД у детей значительно выше фактической; во-вторых, многим больным с тяжелыми формами заболевания не определена категория ребенок-инвалид; в-третьих, критерии тяжелого течения АД имеют возрастные особенности. Своевременная диагностика АД, определение степени тяжести заболевания с учетом инвалидизирующих критериев и направление на освидетельствование в педиатрическое бюро медико-социальной экспертизы улучшат прогноз и качество жизни больных.
Литература:
2. Зелинская Д.И. О состоянии детской инвалидности и реализации Федеральной целевой программы1 «Дети-инвалиды1» // Российский педиатрический журнал . — 2001. — №2. — С. 4-7.
5. Шадрин С.Г., Стрелков Н.С. О состоянии здоровья населения Удмуртской Республики. — Ижевск: Государственный доклад. — 2003.
© А.А. Соловьев, В.В.Трусов, А.Н. Арифулин, С.А.Маризин, 2005 УДК 340.6
‘А.А. Соловьев, 2В.В.Трусов, 3А.Н. Арифулин, ‘С.А.Маризин
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ТИРЕОТОКСИКОЗОМ
‘Республиканский эндокринологический центр (руководитель — С.А. Маризин) М3 УР,
2Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики, лечения и военно-полевой терапии (заведующий — проф. В.В.Трусов) Ижевской государственной медицинской академии,
3Кафедра нормальной физиологии (заведующий — проф. В.В. Суворов)
Владимирского государственного педагогического университета)
Проведена экспертная оценка состояния периферической нервной системы у больных с тиреотоксикозом, имеющих нервно-мышечные жалобы. Для оценки полинейропатии использовался нейропатический дисфункциональный счет, электромиография, транскраниальная магнитная стимуляция. Сенсорная полинейропатия диагностирована у 27%, мотосенсорная — у 73% пациентов. Показано, что при тиреотоксической полинейропатии, наряду с аксональной дегенерацией, происходит демиелинизация проксимальных отделов нервов и спинномозговых корешков.
Ключевые слова: тиреотоксикоз, полинейропатия, электромиография.
Keywords: thyrotoxicosis, electromyography, polyneuropathy.
Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся тиреотоксикозом, являются распространенным видом эндокринной патологии. В 80% случаев причиной тиреток-сикоза является диффузный токсический зоб (ДТЗ), заболеваемость которым составляет 10-15 человек на 100000 населения . При этом у большинства больных отмечаются различные синдромы поражения нервно-мышечной системы. Некоторые из них, такие как миопатия или гипока-лиемический тиреотоксический паралич являются хорошо изученными и широко представлены в научной литературе . В то же время, сведений о тиреотоксической полинейропатии крайне мало. Ранее считалось, что это редкое осложнение гипертиреоза, обнаруживаемое у 3-4% больных
. В более поздних публикациях зарубежных авторов говорится обнаружении аксональной, преимущественно, сенсорной полинейропатии у 19% больных тиреотоксикозом
. В публикациях, посвященных патоморфологии тирео-токсической миопатии, отмечается наличие дегенеративных изменений в предтерминальных участках аксонах, нарушении аксоплазматического тока, коллатеральное ветвление дистальных участков аксонов . Таким образом, на сегодняшний день имеются определенные трудности в адекватной оценке поражения периферической нервной системы при тиреотоксикозе. В связи с социальными реформами 2005 г. значительно увеличилось количество больных (в том числе и с хроническим тиреотоксикозом), направляемых на медико-социальную экспертизу. Поэтому, вопросы связанные экспертной оценкой неврологических осложнений данного заболевания, являются актуальными и нуждаются в некоторых уточнениях и дополнениях.
Экспертная клинико-электромиографическая оценка периферической нервной системы проведена у 30 больных тиретоксикозом, находившихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделении РКБ № 1 в 2004-2005 г.г. Диагноз тиреотоксикоза был установлен эндокринологом в соответствии с общепринятыми критериями. Как видно из таблицы 1, под нашим наблюдением находились пациенты в возрасте от 21 до 71 года, большинство из которых были женщины. Длительность заболевания варьировала от 2 месяцев до 15 лет. У большинства из больных была тяжелая или среднетяжелая форма тиреотоксикоза. На момент обследования состояние декомпенсации диагностировано у 18 (60%), субкомпенсации — у 12 (40%) пациентов.
Для количественной оценки выраженности полинейропатии, использовался нейропатический дисфункциональ-
Таблица 1.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Характеристика 30 больных тиретоксикозом
Параметры ^л-во
Возраст 45,5±10,79
Пол:
мужчины 3 (10%)
женщины 27 (90%)
Диагноз:
Диффузный токсический зоб 23 (76,7%)
Диффузный многоузловой токсический зоб 4 (13,3 %)
Аутоиммунный тиреоидит с тиретоксикозом 3 (10%)
Степень тяжести тиреотоксикоза:
1 степень 2 (6,7%)
2 степень 19 (63,3%)
3 степень 9 (30 %)
Длительность заболевания 4,69±4,18 лет