В России уже более 60 тысяч человек заразились коронавирусом, и долгожданное плато, после которого специалисты ожидают спад эпидемии, до сих пор не наступило. О том, почему коронавирус так опасен, станет ли эффективным экспериментальное лечение, когда все закончится и что будет со здоровьем переболевших, — «Ленте.ру» рассказал профессор, заведующий кафедрой пульмонологии Первого Московского государственный медицинского университета имени И.М. Сеченова (Сеченовский университет), главный пульмонолог Минздрава России Сергей Авдеев.
«Лента.ру»: Есть ли для вас в поведении новой коронавирусной инфекции что-то неожиданное?
Сергей Авдеев: Это абсолютно новая болезнь для нас. Данная вирусная инфекция имеет огромный тропизм (свойство действовать на ткани и клетки определенного типа — прим. «Ленты.ру») к альвеолярному эпителию, то есть мишенью для вируса является легочная ткань. Таких вирусов мы раньше просто не видели и не знали. Сейчас в наших клиниках среди госпитализированных с ковидом пациентов почти у каждого есть пневмония — у 95 процентов! Это очень необычное явление.
Сама пневмония протекает по абсолютно разным сценариям. В ряде случаев — без единого симптома. Ни температуры, ни кашля, ни одышки. То есть человек просто не ощущает, что болеет.
Другой сценарий — пневмонии при COVID-19 часто быстро прогрессируют, у пациентов возникает острая дыхательная недостаточность. Это требует использования сложных методов респираторной поддержки, включая искусственную вентиляцию легких.
Разве пневмония может быть бессимптомной — без кашля и температуры?
Да, это одна из особенностей COVID-19. Самый действенный метод — увидеть пневмонию на компьютерной томографии. Чувствительность метода КТ достигает 97 процентов, поэтому он выходит на первый план при диагностике воспалительного процесса.
Реаниматологи отмечают, что при COVID-19 пациенты с «разрушенными» легкими, у которых пульсоксиметр показывает острую кислородную недостаточность, активны до последнего, удушья не замечают. Почему такая обманчивая картина?
Я бы не сказал, что эти пациенты так уж активны. Но человек действительно может не ощущать симптомов. Некоторые исследователи сегодня говорят, что развитие ковидного острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС, дыхательная недостаточность — прим.»Ленты.ру») очень сильно отличается от традиционного ОРДС.
Отличие состоит в некоторых патофизиологических характеристиках поражения легких. В частности, эластичность легочной ткани, или комплаенс, при ковиде почему-то особенно не нарушается. Основное нарушение с точки зрения патофизиологии — это гипоксемия и вентиляционно-перфузионный дисбаланс (нарушение газообмена в легких). Главные характеристики механики дыхания — это податливость и сопротивление. Если эластичность легких не нарушена, то у пациента нет трудностей при дыхании, нет одышки. Вот в этом необычность ситуации. То есть у многих тяжелых пациентов нет субъективного ощущения тяжести болезни.
Некоторые ваши коллеги подозревают, что у пациентов не пневмония, а другое специфическое поражение легких, связанное с нарушением работы гемоглобина — белка-переносчика кислорода. Насколько это может соответствовать действительности?
Теория сегодня действительно часто обсуждается. Но ее происхождение, знаете, какое? Это китайская научная работа, выполненная на основе компьютерного моделирования. Там сделали модель гемоглобина, в ней есть альфа- и бета-цепи. И увидели, что у бета-цепи конфигурация вроде бы конгруэнтна вирусу SARS-CoV-2. И на этом основании решили, что есть тропизм вируса к бета-цепи гемоглобина. Поэтому и поражается гемоглобин. Но этой научной работы в интернете вы уже не найдете, ее удалили как недоказанную. Тем не менее конспирологические гипотезы до сих пор живут и обсуждаются.
1/1Фото: Александр Авилов / АГН «Москва»
Нет никаких оснований говорить о том, что ковид-пневмония — это и не пневмония вовсе. К сожалению, у нас сегодня есть морфологическое подтверждение процесса. Почему к сожалению — потому что это аутопсия умерших пациентов.
Есть, конечно, определенные особенности новой вирусной пневмонии. Она вовсе не такая, как, скажем, вирусная пневмония, связанная с гриппом. Но это все-таки пневмония — воспалительная реакция, связанная с вирусной агрессией в ткани легких.
До ковида сколько вирусных пневмоний у нас было в стране?
Немного — в среднем 10-15 процентов. Раньше самой частой причиной вирусных пневмоний был грипп. При вирусе гриппа характерно поражение эпителия верхних дыхательных путей: рта, носа, горла и так далее. Если инфекция спускается вниз, то это все же не признак того, что она перерастет в пневмонию. Скорее всего — в бронхит. Поэтому, говоря сегодня о кардинальных отличиях других вирусов от вируса SARS-CoV-2, прежде всего отмечают огромное количество пневмоний. Почти у всех пациентов, попавших в стационар с COVID-19, поражены легкие.
До регистрации SARS-CoV-2 у нас уже были известны другие коронавирусы. Они становились причинами пневмоний?
Известны четыре коронавируса, которые входят в структуру острых респираторных заболеваний. Но болезнь при их участии протекала достаточно легко и обычно без поражений нижних дыхательных путей. Вирус SARS-CoV-2 — абсолютно новый. Китайцы с ним впервые встретились в конце 2019 года, а мы, европейцы и американцы, — в 2020 году.
Могла ли часть жителей России, особенно на Дальнем Востоке, граничащем с Китаем, в Сибири, переболеть COVID-19 еще прошлой осенью?
Исключено. Многие сейчас пытаются вспомнить, как они болели осенью и в начале зимы. В ноябре-декабре действительно отмечалось много пневмоний, но опять-таки они были связаны совсем с другими возбудителями. Один из самых частых возбудителей, которые тогда фиксировались, — микоплазма . А микоплазма — это также контагиозная инфекция, то есть может передаваться от одного человека к другому. Но сценарий протекания микоплазменных пневмоний — совсем другой. На снимках компьютерной томографии картина иная, чем то, что мы наблюдаем сегодня. И совсем другие лабораторные показатели. При COVID-19 — это абсолютно четкая особенная картина болезни.
В чем особенность?
Если коротко, то при COVID-19 пневмония — двусторонняя, локализация — периферическая. Микоплазменные пневмонии чаще односторонние. Встречаются и двусторонние, однако в этом случае томографические снимки отличаются, изменения в легких иные.
Считается, что новая болезнь опасна для пожилых. Но тяжело болеют и молодые. С чем это связано?
Действительно, молодых много. Под «молодыми» я имею в виду тех, кто моложе сорока.
Ситуация, когда условно здоровый молодой человек вдруг заболевает и оказывается на ИВЛ, исключена?
Почему исключена? В медицине редко бывает так, что либо единица, либо ноль. Исключения возможны. Но когда мы видим у молодого непростое течение болезни, то, скорее всего, у него все же есть сопутствующие патологии.
И плюс еще абсолютно свежая информация — генетики США опубликовали исследование, что к коронавирусу есть определенная генетическая предрасположенность индивидуумов с разным набором генов. Это достаточно интересно, речь идет о человеческих лейкоцитарных антигенах. В эту группу входят более 150 антигенов. Но, в частности, речь идет об антигене В 46:04. Выдвигается версия, что он ассоциирован с более тяжелым течением COVID-19.
Если версия подтвердится, то в практическом плане что это даст?
В ближайшем будущем генетическое исследование, которое достаточно недорогое, может дать информацию, кто из индивидуумов находится в группе риска по COVID-19. Эти люди в первую очередь будут являться кандидатами для вакцинации.
В тяжелых случаях пациентов переводят на искусственную вентиляцию легких. Сейчас на Западе врачи считают, что эта процедура не только неэффективна, но даже усугубляет состояние ковидных больных. У вас сложилось какое-то представление?
Поэтому этот метод — жестокая необходимость. Но, как мы видим, иногда и он не спасает тяжелого пациента от неблагоприятного исхода.
Как я понимаю, лечения от коронавируса до сих пор нет. Какой из предложенных методов сегодня считается самым эффективным?
Это правда, все проводимое лечение сегодня — экспериментальное. Среди тех препаратов, которые мы используем, нет ни одного для прямого воздействия на эту вирусную инфекцию. Мы работаем с препаратами для лечения малярии, ВИЧ-инфекции. Но надеемся, что в ближайшее время будут зарегистрированы лекарства именно для COVID-19. Эти надежды не случайны, так как сейчас завершаются клинические исследования препаратов Ремдесивир и Фавипиравир.
Насколько перспективно лечение плазмой крови выздоровевших, нужно ли его срочно внедрять во всех больницах?
Метод начали в свое время использовать еще китайские коллеги. О безусловной эффективности метода говорить рано, так как история его применения достаточно короткая. Но сейчас по этой методике накапливается хороший позитивный опыт. В частности, в институте Склифосовского (НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского в Москве — прим. «Ленты.ру»). Есть надежда, что это действительно перспективно, так как с плазмой переболевшего вводятся другому болеющему нейтрализующие антитела. Они помогают бороться с инфекцией.
1/1Фото: Kin Cheung / Reuters
Сегодня московские врачи заявили, что смысла разделять обычную пневмонию и коронавирусную нет. Это правильный подход?
Да, такая практика должна применяться по всей стране. В Москве мы видим, что на первом месте среди всех респираторных инфекций стоит COVID-19. В ближайшее время волна дойдет и в регионы. Это не значит, что все другие внебольничные пневмонии исчезли. Такие пациенты есть.
Если коронавирус был подтвержден только клинически и с помощью КТ, но не доказан тестами — эти случаи попадают в статистику заболевших и умерших?
Конечно, попадают. Все неподтвержденные диагнозы мы кодируем как вероятный случай COVID-19.
Почему смертность от этой инфекции в России сейчас одна из самых низких в мире?
Показатели смертности в России сравнимы с Южной Кореей, Германией. И говорить о том, что у нас какая-то особая статистика, я бы не стал.
Наверное, все-таки вы спрашиваете об очень большой разнице в летальности со многими европейскими странами, той же Италией, Испанией. Объяснить это можно несколькими факторами. Первый — охват лабораторной диагностикой населения. Чем он шире — тем меньше процент летальности. А второй — это уровень подготовки системы здравоохранения к пандемии.
Все-таки Россия для этого получила большую фору. Если помните, то мы достаточно рано закрыли границы с Китаем. В Москве и других городах развернуты целые ковид-госпитали. В больницах организованы места для пациентов, сформированы бригады врачей, есть оборудование, в том числе аппараты для искусственной вентиляции легких. Организация процесса имеет очень большое значение для эффективного лечения этого недуга.
Много сейчас пишут и о том, что в той или иной стране началась вторая волна эпидемии. Может ли такое случиться и в России?
Официально о второй волне ни в одной стране не сообщается. Есть информация о новой вспышке в Китае, но в другом городе — Харбине (город в 500 километрах от Благовещенска — прим. «Ленты.ру»), там в январе-феврале больных почти не было. Вопрос о второй волне обсуждается, но фактов пока немного.
Повторное заражение сразу же после выздоровления возможно?
В России и за рубежом таких пациентов нет. Скорее всего — невозможно. По крайней мере, не в этот сезон. Как долго может сохраняться иммунитет — говорить пока рано, очень маленький срок наблюдения. В 2002-2003 годах в мире была вспышка атипичной пневмонии, вызванной вирусом SARS. Это тоже коронавирус, он отличается от нового родственника. Однако на 80 процентов эти вирусы схожи.
1/1Тестирование на антителаФото: Ddp Images / Globallookpress.com
После перенесенной атипичной пневмонии SARS у пациентов шло формирование гуморального иммунитета, наработка антител — иммуноглобулина G. Этот иммуноглобулин определялся примерно у 90 процентов людей, переболевших SARS. И его уровни были высокими на протяжении первых двух лет после выздоровления. Поскольку коронавирусы SARS и SARS-CoV-2 очень похожи, то такой же сценарий можно ожидать и сейчас.
По динамике развития пандемии в России можно ли сказать, когда у нас будет пик?
Наверное, в первую-вторую недели мая. Если рассматривать китайский сценарий, то по нему на плато мы должны выйти примерно через месяц. Плато — это стабильное количество случаев, когда нет подъема заболеваемости и летальности. Будем надеяться, что плато может продлиться три-четыре недели. А дальше уже пойдет снижение. При хорошем сценарии в конце лета — начале осени можно будет ожидать конца эпидемии. Но хочу добавить — точного прогноза сегодня, наверное, не может дать никто!
Какие последствия могут быть у людей, переболевших коронавирусной пневмонией?
Говорить об обязательных последствиях, конечно же, сегодня нельзя. Вполне вероятно, что большинство переболевших COVID-19 не будут иметь проблем ни со стороны легких, ни со стороны почек, ни со стороны сердечно-сосудистой системы. То, что у некоторых возможны какие-то остаточные изменения, — это да. Но мы о масштабах проблем пока не знаем. Если пневмония прошла в легкой форме, без симптомов, то скорее всего она не оставит никаких изменений в легких.
Вашу работу коронавирус как-то изменил?
У меня сегодня в клинике находятся пациенты только с одним типом болезни — коронавирусная пневмония. Их ни много ни мало — 300 человек. Недавно открылась университетская клиническая больница №1 Сеченовского университета на 800 коек. Всего в клиниках университета развернуто 2000 коек для лечения ковида. Конечно, наша работа полностью изменилась. Будем надеяться, что временно. Чем быстрее это все закончится, тем лучше для всех нас.
АДП состоит из АД норм. АД норма представляет собой правило общего характера, установленную в КоАП и других нормативно-правовых актах, меру поведения субъектов административно-деликтных общественных отношений.
Каждая правовая норма имеет определенную структуру, т.е. внутренне устройство, наличие в ней взаимосвязанных между собой и предполагающих друг друга необходимых составных частей, элементов.
К ним относятся: гипотеза, диспозиция и санкция.
Гипотеза — часть нормы права, в которой содержатся указания на условия (обстоятельства) при наличии (наступлении) которых эта норма должна действовать.Диспозиция — часть нормы права, в которой излагается само правило поведения, права и обязанности субъектов, регулируемых нормой отношений, в случае наступления условий, обстоятельств, предусмотренных гипотезой (часть нормы права, в которой называются или описываются признаки состава административного правонарушения).Санкция — часть нормы права, в которой указывается мера ответственности за нарушение правила поведения (диспозиции)
Норма права может состоять как из трех элементов, так и из двух. Так, в Кодексе Республики Беларусь об административных правонарушениях ряд статей содержащих составы конкретных правонарушений состоят из диспозиции и санкции.Как бы ни была выражена правовая норма, она должна сохранять качества общеобязательного правила поведения, которое регулирует общественные отношения в различных сферах жизнедеятельности общества.
Существуют следующие виды диспозиций:
— простая;- описательная;- бланкетная;- ссылочная;- с альтернативными действиями;- смешанная.
Простая диспозиция — такая диспозиция, в которой дается лишь наименование административного правонарушения. Например, ст. 25.5. КоАП «Уклонение от призыва на военную службу».
Описательная диспозиция — такая диспозиция, в которой содержится описание признаков того или иного административного правонарушения. Например, ст. 12.12. КоАП «Лжепредпринимательство». В диспозиции излагаются (описываются) признаки правонарушения — «создание юридического лица без намерения осуществлять уставную деятельность в целях получения ссуд, кредитов, либо для прикрытия запрещенной деятельности, либо для сокрытия или занижения прибыли, доходов или других объектов налогообложения, либо для извлечения иной имущественной выгоды».
Бланкетная диспозиция — такая диспозиция, в которой для определения признаков данного административного правонарушения делается ссылка на другие нормативные правовые акты, не относящиеся к административному деликтному законодательству. Например, ст.12.15. КоАП «Нарушение законодательства о рекламной деятельности». Для определения признаков данного административного правонарушения необходимо определить какую правовую норму нарушили.
Ссылочнаядиспозиция — такая диспозиция, в которой для определения признаков данного административного правонарушения делается ссылка на другую статью или часть статьи кодекса об административных правонарушениях, где называется административное правонарушение или дается описание его признаков. Например, в ч. 2 ст. 13.4 КоАП «Нарушение срока представления налоговой декларации (расчета)» делается ссылка на ч. 1 этой же статьи (то же деяние, совершенное повторно в течение одного года после наложения административного взыскания за такое же нарушение).
Диспозицияс альтернативными действиями — такая диспозиция, в которой указывается несколько видов общественно опасных деяний, каждое из которых образует административное правонарушение. Например, в ст. 15.18. КоАП «Нарушение требований по использованию недр и гидроминеральных ресурсов» указываются следующие виды общественно опасных деяний, которые образуют административное правонарушение:1) выборочная отработка богатых участков месторождений, приводящая к необоснованным потерям балансовых запасов полезных ископаемых;2) сверхнормативные потери или сверхнормативное разубоживание полезных ископаемых при их добыче;3) иные нарушения требований рационального использования недр и гидроминеральных ресурсов.
Смешаннаядиспозиция — такая диспозиция, в которой содержаться признаки двух или более иных видов диспозиций. Например, в диспозиции ст. 18.7. КоАП «Нарушение правил безопасности движения на водном транспорте» содержатся признаки бланкетной диспозиции (нарушение установленных правил плавания по внутренним водным путям), простой диспозиции (повреждение гидротехнических сооружений пути, водохранилищ и водоспусков, автоматической сигнализации навигационного оборудования) и диспозиции с альтернативными действиями (устройство заколов или иных приспособлений для ловли рыбы в пределах судового хода).
Существуют следующие виды санкций:
— абсолютно-определенная;- относительно-определенная;- альтернативная.
Абсолютно-определенная санкция — такая санкция, в которой определен только один вид и размер взыскания. Например, в ст. 18.31. КоАП «Неоплаченный провоз багажа» в качестве взыскания определен только один вид — штраф и его размер — две десятые базовой величины.
Относительно-определенная санкция — такая санкция, в которой определен вид взыскания и его низший и высший пределы или только высший предел. Например, в ст. 25.8. КоАП «Нарушение правил воинского учета» в качестве взыскания предусмотрен штраф в размере от двух до трех базовых величин. В санкции определены низший и высший пределы штрафа.
Альтернативнаясанкция — такая санкция, в которой указывается два или более основных видов взыскания. Например, в ст. 23.34. КоАП «Нарушение порядка организации или проведения массового мероприятия или пикетирования» указаны три вида взысканий — предупреждение, штраф и административный арест.
Классификация и виды санкций
Санкция — элемент нормы права, предусматривающий последствия для субъекта, реализующего диспозицию.
Они могут быть как негативными, неблагоприятными — меры наказания (лишение свободы), так и позитивными — меры поощрения (условно-досрочное освобождение, премия работнику за добросовестное выполнение им служебных обязанностей).
По своему составу санкции подразделяются на простые и сложные.
Простая санкция содержит одну меру наказания (ст. 11.18 Кодекса РФ об административных правонарушениях (далее — КоАП РФ) — безбилетный проезд влечет наложение штрафа в виде одного минимального размера оплаты труда).
Сложная — несколько (ст. 129 Уголовного кодекса РФ (далее — УК РФ) — клевета наказывается штрафом, либо обязательными работами, либо исправительными работами). Сложные санкции могут быть кумулятивными (лишение свободы с конфискацией имущества) и альтернативными (или штраф, или увольнение с должности).
По степени определенности санкции могут быть абсолютно определенными (штраф 1500 рублей) и относительно определенными, указывающими высший и низший пределы наказания (от двух до пяти лет лишения свободы), или только высший (до 10 дет лишения свободы), или только низший пределы (не менее пяти лет лишения свободы).
Рис. 1. Виды санкций
Санкции правовых норм по характеру последствий подразделяются на позитивные и негативные.
Позитивные санкции предусматривают прежде всего правовые поощрения за заслуженное правомерное поведение. В гипотезе и диспозиции данных норм предлагается модель заслуженного поведения и призыв к его осуществлению. В санкции же поощрительной нормы фиксируются благоприятные последствия, меры вознаграждения. Меры поощрения могут «расти» прямо пропорционально «росту» заслуг, точно так же, как меры наказания в уголовно-правовой норме ужесточаются пропорционально тяжести преступного деяния.
Негативными санкциями считаются правовые наказания за противоправное поведение, в результате которого субъект в чем-то обязательно ограничивается, чего-то лишается.
В зависимости от характера мер государственного воздействия санкции подразделяются на следующие виды.
Карательные санкции предусматривают меры ответственности (лишение свободы, штраф, выговор, взыскание материального ущерба). Карательные санкции состоят также в возложении на виновное лицо особых обязательств, например в виде уплаты пени, штрафа, а также в официально-властном осуждении и порицании (условное осуждение, выговор, предупреждение) противоправного поведения.
Правовосстановительные санкции предполагают меры защиты (восстановление на прежней работе рабочих и служащих, ранее незаконно уволенных, взыскание алиментов и др.). Назначение указанных мер — устранение причиненного человеку вреда и восстановление его нарушенных прав. Данные меры в отличие от мер ответственности предусматривают выполнение правонарушителем лежащих на нем и не исполненных ранее обязательств.
Предупредительные санкции предусматривают меры предупредительного воздействия (привод, арест имущества, задержание в качестве подозреваемого в совершении преступления, отмена акта государственного органа, принудительное лечение, снос самовольно возведенных строений и др.). Они направлены на недопущение противоправного поведения либо связаны с организационным обеспечением правоохранительной деятельности в процессе пресечения противоправных деяний и реализации санкций карательного характера.
По степени определенности (т.е. по объемам и размерам неблагоприятных для нарушителей последствий) санкции делятся на абсолютно определенные, относительно определенные, альтернативные, кумулятивные.
Абсолютно определенные санкции. В них указывается одна, и точная, мера наказания. Это может быть мера уголовно-правового воздействия (например, тюремное заключение, ссылка, высылка), гражданско-правовая мера (неустойка, возмещение убытков), административно-правовая мера (например, штраф). Так, в соответствии со ст. 1089 ГК РФ в случае смерти кормильца лицам, имеющим в этом случае право на возмещение вреда, причинигель вреда обязан возмещать его в той доле заработка умершего, которую они получали при его жизни. Такого рода санкции встречаются редко.
Относительно определенные санкции. В них указываются низший и высший пределы одной меры принуждения либо только высший предел. Например, согласно ст. 166 УК РФ неправомерное завладение автомобилем или иным транспортным средством без цели хищения, совершенное организованной группой, наказывается лишением свободы на срок от 5 до 10 лет.
Альтернативные санкции характеризуются тем, что предоставляют государственным органам и должностным лицам в процессе их правоприменительной деятельности возможность выбирать одну из названных в законе мер государственного принуждения. Например, согласно Лесному кодексу КНР «за каждое погубленное дерево на территории населенного пункта, на деревенской околице, на обочине дороги, вблизи водоема или реки, на приусадебном участке виновный должен посадить три дерева либо подвергнуться денежному штрафу».
Кумулятивные (смешанные, сложные) санкции. Они предполагают применение к правонарушителям наряду с основными мерами наказания дополнительных мер. Так, в соответствии с ч. 1. ст. 203 УК РФ «превышение руководителем или служащим частной охранной или детективной службы полномочий, предоставленных им в соответствии с лицензией, вопреки задачам своей деятельности, если это деяние совершено с применением насилия или с угрозой его применения, — наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо арестом на срок до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового».