Приложение N 3
утв. приказом Федерального
медико-биологического агентства
от 30 марта 2007 г. N 88
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _____________________ Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов Я _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество — полностью) ________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ____________________ находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении _________ ________________________________________________________________________ (название отделения, номер палаты) Добровольно даю свое согласие на проведении мне (представляемому) операции: ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (название медицинского вмешательства) и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении. Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения. — Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению. — Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода. — Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это. — Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. — Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и ____ даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов. — Я ____ согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лииам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны. — Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы. — Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на _______________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ /——-\ «__» _______ 20_ года. Подпись пациента/законного представителя|Х | —————————————-\——-/ Расписался в моем присутствии: /——-\ Врач __________________________________________ (подпись) |Х | (Должность, И.О. Фамилия) —————\——-/ Смотрите оборот бланка —\
Примечание:
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/ КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача.
Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я,______________________________________________________________________________________________________
ФИО полностью
соглашаюсь с тем, что лечение будет проводить врач __________________________________________________________
ФИО
Мне сообщена, разъяснена врачом-стоматологом и понятна информация о сути хирургического лечения: диагноз_________________________________________________________________________
В процессе лечения допустимо уточнение диагноза, коррекция намеченного плана и технологий лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения, о чем меня уведомит врач.
Мне сообщено и понятно, что для лечения могут понадобиться дополнительные обследования, о чем меня уведомит врач, а именно:
- консультация у врача(ей) общего медицинского профиля;
- консультация у врача(ей)-стоматолога(ов) иного профиля;
- проведение обследования на аллергические реакции на используемые материалы;
- рентгенологические обследования.
Я проинформировал(а) врача о состоянии своего здоровья, обо всех случаях аллергии.
Я понимаю, что отказ от перечисленных выше обследований может повлечь осложнения и Исполнитель не несет ответственности в случае их возникновения, если я не сообщил(а) или не знал(а) о своих противопоказаниях, но дал(а) свое согласие на проведение лечения.
Мне сообщены возможные альтернативные варианты лечения.
Я проинформирован(а):
- о возможных негативных последствиях в случае полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения, а именно: прогрессирование заболевания; развитие инфекционных осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; потеря зуба(ов); нарушения общего состояния организма;
- о возможных осложнениях под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей; кровоизлияние в месте укола; снижение внимания; аллергические реакции; онемение участков мягких тканей;
- о возможных последствиях приема анальгетиков и антибиотиков (в случае их назначения), а именно: аллергические реакции; изменение витаминного, иммунологического балансов; нарушение состава кишечной микрофлоры;
- о возможных осложнениях в процессе лечения, а именно: дискомфорт, боль, отек (припухлость) десны и мягких тканей; кровотечение, после чего для выздоровления может потребоваться несколько дней; повреждение соседних зубов и пломб; натяжение уголков рта с последующим их растрескиванием; повреждение нерва, приводящее к онемению или подергиванию губы, онемению подбородка, десен, зубов, языка в прооперированном участке (это может продлиться несколько месяцев или остаться постоянным); перелом челюсти; открытие гайморовой пазухи, что потребует проведения дополнительной операции; вывих или подвывих нижней челюсти;
- о возможных осложнениях после лечения, а именно: инфекция, требующая дополнительного лечения; ограничение открывания рта в течение нескольких дней или недель, болевые ощущения; отек десны и мягких тканей; образование гематомы; в исключительных случаях оставление небольшого кусочка корня зуба в челюсти, чтобы не проводить обширную операцию.
Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях, а именно: сложность предсказания конкретного результата планируемого лечения или обозначения сроков гарантий по причине медицинской специфики хирургического лечения и индивидуальных особенностей организма каждого пациента.
Мне названы и со мной согласованы:
- технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения;
- сроки проведения лечения;
- стоимость отдельных процедур (этапов) и лечения в целом. При этом мне известно, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть. В случае повышения стоимости лечащий врач предупредит меня и обоснует это.
Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных врачом. Мне разъяснены все возможные последствия невыполнения назначений и рекомендаций лечащего врача.
Мне сообщено и понятно, что одним из критериев эффективности оказания медицинских услуг является результат проведенного лечения, подтвержденный фотографиями и рентгенограммами до, после и в процессе лечения в соответствии с согласованным планом лечения. Я даю согласие на фотографирование моего лица и зубных рядов при оказании мне медицинских услуг, понимая, что эти фотографии являются собственностью клиники.
Я понимаю, что в ходе лечения может возникнуть необходимость дополнительного обследования, о чем меня уведомит врач.
Мною были заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения, риске осложнений и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.
Я внимательно ознакомил(ся, ась) и понимаю назначение данного документа, имеющего юридическую силу и являющегося неотъемлемой частью медицинской карты пациента.
Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ
( адрес регистрации (фактического проживания) пациента; в случае подписания информированного согласия законным представителем пациента указать адрес регистрации (фактического проживания) законного представителя пациента)
в соответствии со статьей 20 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих диагностических процедур и манипуляций, проводимых в клинике дерматологии и косметологии ООО «Скин Клиник»: · медицинская консультация, а именно опрос, выявление жалоб, сбор анамнеза ,термометрия, тонометрия, антропометрические исследования · осмотр врача дерматовенеролога, врача косметолога (дежурного, лечащего, врача-специалиста и т.д. ) · анализы крови, мочи, кала и других сред (общеклинические, биохимические, бактериологические, иммунологические и т.д.) · все виды эндоскопических исследований, · все виды лучевой диагностики, · инвазивные и неинвазивные методы диагностики заболеваний кожи (биопсия кожи, соскобы, дерматоскопия, люминесцентная диагностика лампой Вуда и т.д.)
Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих лечебных процедур и манипуляций:
- пероральный прием лекарственных препаратов, ректальное введение лекарственных препаратов, ·парентеральное введение лекарственных препаратов по назначению врача (подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции, внутривенные вливания)
- физиотерапевтические процедуры · зондовое промывание желудка, очистительные и сифонные клизмы и т.д.
- наложение повязок различного рода
Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости оперативного вмешательства при условии дополнительного информирования об этом.
В случае возникновения во время обследования и лечения (в том числе в ходе операции) непредвиденных осложнений, угрожающих моему здоровью, я даю согласие на изменение характера лечения (в том числе объема оперативного вмешательства), проведение срочных диагностических, лечебных и организационных мероприятий, направленных на немедленное устранение всех болезненных состояний независимо от степени их тяжести и угрозы жизни, предусмотренные утверждёнными стандартами оказания медицинской помощи, действующими на территории Российской Федерации.
Мне будут в доступной форме разъяснены альтернативные методы обследования и лечения, а также возможные последствия моего отказа от обследования и лечения.
Я могу отказаться от наблюдения в клинике дерматологии и косметологии ООО «Скин Клиник», обследования и лечения в любой момент, даже после подписания информированного согласия.
Я утверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы и разъяснения от медицинского персонала мною поняты, возможный риск предстоящего исследования, манипуляции, операции (включая летальный исход) мною осознан.
Я понимаю, что медицинским персоналом будут приниматься все необходимые меры для моего излечения, но никаких гарантий или обещаний относительно результатов лечения не может быть предоставлено. Я понимаю, что мне может быть дана информация о том, кто именно будет выполнять исследование, манипуляцию, операцию, однако мне гарантируется, что данное лицо имеет соответствующую квалификацию и опыт, предусмотренный положениями действующего законодательства Российской Федерации.
Я знаю, что в моих интересах сообщить медицинскому работнику обо всех имеющихся у меня и известных мне проблемах со здоровьем, аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости лекарств, о наличии у меня в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса и ВИЧ-инфекции), а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам.
Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, а также сокрытие информации о состоянии моего здоровья может способствовать развитию местных и/или общих осложнений или даже стать их причиной.
Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними.
Врач __________________ / _____________/
Я _______________________________________________________________
(ФИО)
Добровольно соглашаюсь на проведение операции по поводу факоэмульсификации катаракты. Мне разъяснена необходимость удаления катаракты (мутного хрусталика) и имплантации (вживления) искусственного хрусталика модели
Я осознаю, что состояние зрительного нерва, сетчатки, сосудистой оболочки, стекловидного тела не может быть точно определено из-за того, что хрусталик потерял прозрачность. В связи с этим прогнозировать зрение, которое будет получено после операции, затруднено. Также я осведомлен о том, что операция и послеоперационный период могут сопровождаться осложнениями, которые могут помешать восстановлению зрения или привести даже к ухудшению зрения вплоть до гибели глаза. Такие осложнения возможны из-за того, что каждый глаз имеет особенности, связанные с длительностью заболевания, типом катаракты, возрастом и другими причинами, которые не могут быть распознаны.
Я знаю, что в ходе операции могут выявлены причины, по которым может появится необходимость изменить план операции и использовать искусственный хрусталик той модели, которая не обговаривалась до операции. Такое решение принимает врач в одностороннем порядке. После операции будет произведен перерасчет стоимости искусственного хрусталика. Мне разъяснено, что в некоторых случаях может помутнеть задняя капсула хрусталика и сформироваться вторичная катаракта, что может снизить остроту зрения и потребовать выполнить дополнительную операцию.
Дата Роспись
Любое медицинское вмешательство, имеющее профилактическую, диагностическую или лечебную цель, допустимо только после получения врачом осознанного, добровольного согласия пациента.
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении (обследовании) и что я согласен (согласна) с названными мне условиями его проведения.
1. Я, _____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина(-ки), одного из родителей, иного законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на проведение лечения (обследования) врачом __________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лечащего врача)
мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка или лица, от имени которого, выступает законный представитель)
В исключительных случаях (например, болезнь врача) фирма может заменить врача, предварительно уведомив меня об этом и получив мое согласие.
2. Настоящим я удостоверяю, что доверяю лечащему Врачу проведение следующих видов диагностических или лечебных манипуляций:
3. Мне сообщена, разъяснена Врачом и понятна информация о сути и возможных осложнениях данных медицинских мероприятий, а также о возможных альтернативных вариантах лечения (обследования):
4. Я понимаю, что в ходе выполнения указанных выше медицинских действий может возникнуть необходимость дополнительного вмешательства или исследования, о чем меня уведомит врач.
5. В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях и методах оказания медицинской помощи, связанном с ней риске, возможных альтернативных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах и сроках оказания медицинской помощи.
6. Я доверяю лечащему врачу принять решение по дальнейшей тактике лечения в случае необходимости.
7. Мною были заданы врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях оказания медицинской помощи и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.
8. Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты Пациента.
Я принимаю решение приступить к лечению (обследованию) на предложенных условиях.