База знаний В больнице 4 вопроса врачу отделения реанимации новорожденных
1. Зачем нужны отделения интенсивной терапии и реанимации? Почему некоторые недоношенные дети должны после рождения там находиться?
В отделениях реанимации лечатся пациенты с состояниями, которые непосредственно угрожают их жизни. Если такому пациенту не проводить интенсивную терапию, то он обязательно погибнет, причем в ближайшее время. У недоношенных детей в силу раннего рождения многие органы незрелы и не могут качественно справляться со своей работой. Чем раньше малыш появился на свет (меньше срок гестации), тем, как правило, более выражена эта незрелость. Например, незрелые легкие недоношенного содержат мало сурфактанта, из-за чего альвеолы спадаются на выдохе. В результате каждый следующий вдох дается все труднее – нарастающее кислородное голодание приводит к ухудшению работы сердца и без должной помощи все может закончиться плохо, причем достаточно быстро. Ситуация может осложняться врожденной инфекцией, анемией из-за отслойки плаценты у мамы и другими проблемами. Поэтому чтобы остаться в живых, далее расти и развиваться, маленькому ребенку нужно проводить интенсивную терапию в условиях соответствующего отделения.
2. Как лечат детей в отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных?
Все действия персонала этих отделений направлены на решение двух задач – предотвратить смерть (реанимация) и поддержать жизнь (интенсивная терапия). Поддержать жизнь – это значит удержать в нормальном диапазоне важнейшие параметры жизнедеятельности (температуру тела, кислотность внутренней среды, кровяное давление и др.). Звучит просто, но организм человека – весьма сложная система. К тому же у недоношенных детей в силу незрелости организма очень ограничены возможности к выздоровлению. Поэтому неонатальная интенсивная терапия требует взаимодействия команды профессионалов, индивидуального подхода, взвешенных, но быстрых решений, больших моральных, интеллектуальных и других ресурсов.
Смысл интенсивной терапии состоит в том, чтобы помогать жизненно важным органам – (легким, сердцу, кишечнику и др.) справляться со своими функциями. Для этого часто требуется использование сложной аппаратуры и применение инвазивных манипуляций. Например, глубоко недоношенные дети быстро теряют тепло, поэтому должны находиться в специальных прозрачных домиках-кувезах, которые обеспечивают постоянную температуру и влажность окружающей среды. Бывают ситуации, когда надо помогать дыханию малыша, и тогда через специальную трубку, заведенную в дыхательные пути, его подключают к аппарату вентиляции лёгких. В некоторых случаях врачи устанавливают специальные трубочки-катетеры в вену и артерию пуповины («искусственная пуповина»), через которую подаются растворы для питания, поддержания баланса солей, медикаменты для стимуляции работы сердца, а также производится забор крови для анализов и измерение параметров кровообращения. Для защиты новорожденных от инфекции применяются антибактериальные средства и готовые факторы иммунитета (иммуноглобулины), а кормление осуществляется специальными смесями (в идеале – грудным молоком) мелкими порциями через трубочку-зонд, поставленную в желудок.
Для эффективной интенсивной терапии нужно отслеживать множество параметров жизнедеятельности, поэтому пациенты таких отделений подключены к различным мониторам, и возле них всегда находится медсестра и/или врач.
3. Что такое «реанимация». Почему в названиях некоторых отделений есть еще и слово «анестезиология»?
Реанимация – это совокупность мероприятий по оживлению организма, который находится в состоянии клинической смерти (нет дыхания, останавливается сердце, но организм еще можно вернуть к жизни). Реанимация может понадобиться только что родившимся недоношенным из-за быстрого истощения резервов организма и катастрофической неспособности незрелых органов поддерживать жизнь, из-за кислородного голодания, вследствие отслойки плаценты и кровотечения у мамы, а также многих других причин. Успешная реанимация может вернуть новорожденного к жизни, после чего начнется интенсивная терапия для компенсации нарушенных функций организма.
К сожалению, иногда случаются ситуации, когда адекватное, полноценное лечение, несмотря на все старания медперсонала, эффекта не дает – состояние ухудшается до критического, и тогда начинается реанимация. В такой ситуации она редко бывает успешной, поскольку резервы организма уже истощены.
Кроме этого, реанимация может понадобиться недоношенным детям даже в стабильном состоянии – например, по причине апноэ – остановки дыхания из-за «сбоев» в работе незрелого дыхательного центра головного мозга.
Анестезиология – это наука и сфера практической деятельности медперсонала по защите пациентов от агрессивных факторов хирургических вмешательств. Задача анестезиолога и его помощников – сделать так, чтобы пациенту во время операции не было больно, страшно, холодно, голодно, и чтобы оставались стабильными жизненно важные функции организма. Поскольку, как и в интенсивной терапии, речь идет о поддержании жизни (здесь – во время операции), то во многих странах (и в Беларуси в том числе) анестезиология, реанимация и интенсивная терапия объединены в одну специальность – «анестезиология и реаниматология». В европейской и американской медицине анестезиолог и интенсивист – это разные специальности, поскольку развитость этих областей медицинских знаний уже не позволяет их эффективно сочетать в одной, даже самой светлой, голове.
4. Как долго недоношенные дети должны находиться в отделении интенсивной терапии и реанимации? Куда они потом переводятся? Или же выписываются домой?
Это зависит от множества факторов – степени недоношенности, выраженности сопутствующей патологии и многих других. Условие для перевода из отделения интенсивной терапии – устойчивая способность пациента самостоятельно и стабильно поддерживать жизненно важные функции своего организма. Это значит, что недоношенный малыш для перевода из отделения реанимации должен эффективно самостоятельно дышать (допускается необходимость в дополнительном кислороде), иметь стабильную работу сердца (не нуждаться в введении препаратов для его стимуляции), усваивать достаточный объем пищи (можно через желудочный зонд) и достигнуть массы тела 1500 г. Последний параметр используется как интегральный показатель готовности организма к более самостоятельной жизни в условиях отделения второго этапа выхаживания, где менее интенсивный мониторинг жизненных функций. Условно говоря, если ваш сынок или дочка, родившиеся с массой тела 800 г, могут самостоятельно и эффективно дышать, не имеют проблем с работой сердца, усваивают достаточный объем пищи и уже доросли до 1500 г, то их пора переводить на следующий этап выхаживания – в отделение недоношенных. Там дети продолжают лечение и обследование, а мамы учатся за ними ухаживать (про это подробно в отдельных публикациях). Как правило, когда масса тела ребенка достигает 2500 г (или около того), он выписывается домой на радость семье под наблюдение педиатра. Считается нормой, если в больнице малыш проведет столько времени, сколько ему потребовалось бы, чтобы достигнуть состояния доношенности, не родись он раньше – к примеру, если роды произошли в срок 28 недель, то 12 недель ребенок может провести на всех этапах выхаживания.
Витушко А.Н. Кандидат медицинских наук, врач отделения анестезиологии-реанимации с палатами для новорожденных детей РНПЦ «Мать и дитя».
Онлайновые вопросы и ответы
Ноябрь 2013 г.
В: Какая медицинская помощь необходима для преждевременно рожденных детей?
Дети, родившиеся преждевременно, нуждаются в таком же уходе, как и другие новорожденные, но с некоторыми дополнительными мероприятиями:
- Надлежащая медицинская помощь при беременности:
- Все беременные женщины должны получать надлежащую медицинскую помощь, включающую, по меньшей мере, четыре дородовых посещения медучреждения.
- Женщины, подверженные риску преждевременных родов (например, те, у которых ранее уже случались преждевременные роды), должны понимать, что это может произойти вновь, и соответственно готовиться к этому.
- Медработники, обслуживающие беременных женщин, должны оценивать риск преждевременных родов и должны уметь распознавать и вести состояния, которые могут заканчиваться преждевременными родами (например, преэклампсию, состояние во время беременности, при котором у женщины наблюдается высокое артериальное давление).
- При преждевременных родах женщины должны рожать в таком медучреждении, где они и их новорожденные дети могут получить необходимую помощь. Может потребоваться их направление в больницу, где доступны более сложные медицинские услуги, и безопаснее всего это делать тогда, когда ребенок еще находится в утробе матери.
- Следует избегать кесарева сечения или ранней стимуляции родов, не оправданных медицинской необходимостью.
- Женщины, рожающие преждевременно, до завершения 34 недель беременности, должны получать стероидные инъекции для ускорения развития легких ребенка.
- Основы ухода за новорожденными детьми:
- Все новорожденные дети должны быть защищены от инфекций: никто не должен касаться ни матери, ни новорожденного немытыми руками. Медицинские обследования и процедуры следует проводить лишь в случае необходимости. При наложении зажимов на пуповину и ее перерезании следует пользоваться стерильными перчатками и стерильными хирургическими инструментами.
- Всех новорожденных детей следует держать в тепле: сразу после родов их необходимо тщательно обсушить и уложить на живот матери. В случае нормального дыхания, и после того как на пуповину наложены зажимы и она перерезана, детей следует уложить на грудь матери, обеспечив тесный телесный контакт, до тех пор, пока не произойдет первое кормление грудью. Ребенка не следует купать сразу после родов.
- Большинство новорожденных детей нормально дышат после тщательного обсушивания. Дети, не начинающие дышать самостоятельно, нуждаются в помощи: после вентиляции легких при помощи мешка и маски к ним, как правило, возвращается дыхание.
- Грудное вскармливание является наилучшим видом кормления. Как для доношенных детей, так и для детей, рожденных преждевременно, грудное молоко является наилучшим питанием. Детей следует прикладывать к груди как можно раньше после рождения. Большинство детей, рожденных преждевременно и не способных координировать сосательные и глотательные рефлексы, можно кормить сцеженным материнским молоком из чашки, с ложки или через назогастральный зонд.
- Для новорожденных детей с низкой массой тела необходимы особые методы ухода:
- Преждевременно рожденные и доношенные дети с низкой массой тела при рождении нуждаются в дополнительном тепле и помощи при кормлении.
- Надлежащим способом для обеспечения этого является метод «кенгуру».
- Уход за преждевременно рожденными детьми с осложнениями:
- В случае инфекций необходимо проводить лечение антибиотиками.
- При отсутствии у новорожденных детей дыхания при рождении необходимо проводить реанимацию; если проблемы дыхания сохраняются, может потребоваться дополнительная поддержка с использованием аппарата искусственной вентиляции легких и кислорода.
- Для новорожденных детей с дополнительными осложнениями может потребоваться помещение в отделения интенсивной терапии для новорожденных, при наличии таковых.
В: Что такое метод «кенгуру»?
Метод «кенгуру» это способ выхаживания, при котором новорожденный ребенок помещается на грудь взрослого человека, обычно матери, при обеспечении тесного контакта «кожа к коже» в течение продолжительных периодов времени. Этот метод пригоден для преждевременно рожденных и доношенных детей с весом менее двух килограммов, не имеющих других серьезных проблем (с нормальным дыханием, нормальным пульсом). Ребенок помещается на грудь матери и остается там днем и ночью, удерживаемый на месте при помощи ткани, обернутой вокруг тела матери и завязанной на спине. Согласно подсчетам, благодаря методу «кенгуру» можно спасать 450 000 преждевременно рожденных детей в год.
Метод «кенгуру» является действенным способом удовлетворения потребностей недоношенного ребенка в тепле, частом грудном вскармливании, защите от инфекции, стимуляции, безопасности и любви. Кроме того, есть данные о том, что он способствует укреплению связи между матерью и ребенком.
В: Что такое отделение интенсивной терапии для новорожденных?
Больницы, в которых имеются отделения интенсивной терапии для новорожденных, могут оказывать специализированную медицинскую помощь новорожденным детям, имеющим серьезные проблемы со здоровьем. Они располагают специальным оборудованием и специально обученными врачебными и сестринскими кадрами, которые обеспечивают круглосуточную помощь преждевременно рожденным детям, нуждающимся в дополнительной поддержке для сохранения тепла, дыхания и кормления, или тяжело больным детям.