№ 4 — 2012 г.
14.00.00 медицинские науки
УДК 615.11:615.12(571.14)
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития (г. Новосибирск)
Целью работы явился анализ состояния экстемпоральной рецептуры в аптеках Новосибирска. Выявлены лекарственные формы, не имеющие промышленных аналогов. Преимущественно изготавливаются 2—3-компонентные формы, чаще жидкие лекарственные формы, 11,5 % прописей изготавливаются в асептических условиях. Установлена номенклатура концентратов и стабилизаторов, используемых для изготовления лекарственных форм. Результаты анализа используемых субстанций позволяют прогнозировать необходимые товарные запасы. На основании проведенных исследований далее нами был разработан организационно-методический подход к усовершенствованию состояния экстемпоральной рецептуры в г. Новосибирске.
Ключевые слова: экстемпоральная рецептура, анализ, товарные запасы, развитие производственных аптек.
Проблема развития аптечной службы России, повышения качества оказываемой фармацевтической помощи требует от аптек предоставления услуг по изготовлению лекарств. Потребность в экстемпоральных лекарственных формах, несмотря на широчайший ассортимент лекарств промышленного производства, до сих пор сохраняется и остается актуальной. Достоинства экстемпоральной рецептуры заключаются в возможности подбора врачом индивидуального состава и дозировки лекарственного средства с учетом возраста, веса, сопутствующих заболеваний пациента, особенностей организма, состояния выделительных функций, переносимости тех или иных веществ, наличия аллергии, небольшой продолжительности времени между назначением, изготовлением и применением лекарственного средства. Важным является отсутствие необходимости использования консервантов для обеспечения стабильности лекарственной формы (стерильные растворы для внутреннего употребления новорожденными); возможность быстрого удовлетворения потребности в лекарственных средствах при экстремальных ситуациях .
В США и странах Евросоюза наблюдается отчетливая тенденция роста числа аптек, изготавливающих лекарственные средства. На сегодняшний день в США, Италии, Норвегии лекарства готовят большинство аптек. В Польше практически все аптеки (99 %) готовят экстемпоральную рецептуру. По данным Professional Compounding Centers of America (PCCA), в США ежегодно изготавливается 30–40 млн лекарственных препаратов по рецептам врачей.
Согласно данным экспертного опроса, проведенного Международной фармацевтической федерацией (ни Украина, ни Россия, ни другие страны СНГ требуемые данные не предоставили), в большинстве стран различных континентов аптеки изготавливают лекарства экстемпорально, т. е. за аптекой сохраняются классические традиции индивидуального подхода к лекарственному обеспечению населения. Во всем мире признано, что лекарство, которое изготовлено экстемпорально, руками фармацевта, с точки зрения биофармацевтики, гораздо эффективнее, чем аналоги промышленного изготовления. Согласно данным, 73,4 % стран-респондентов ответили, что «все» или «большинство» аптек изготавливают лекарства ex tempore .
Однако несмотря на это, количество производственных аптек в России и в Новосибирске, в том числе, стремительно сокращается.
В связи с этим целью нашей работы явился анализ состояния экстемпоральной рецептуры в аптеках г. Новосибирска и разработка на его основе методических подходов, ориентированных на сохранение и укрепление производственных аптек.
Методологическую основу составили требования и рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ); теоретические основы обращения лекарственных средств, труды ведущих отечественных и зарубежных специалистов в области лекарственного обеспечения населения, материалы министерств и ведомств РФ.
Объектами исследования явились статистические данные; номенклатура изготавливаемых аптеками г. Новосибирска экстемпоральных лекарственных средств; оперативная, статистическая отчётность производственных аптек муниципального предприятия «Новосибирская аптечная сеть».
В процессе исследования использованы методы контент-анализа, описательного, сравнительного, системного, логического анализов, методы структурирования и классификации, выкопировка данных и непосредственное наблюдение, АВС- и XYZ-анализ.
Обработка результатов исследования произведена на ПЭВМ в Windows XP с использованием программного обеспечения Excel XP.
Одной из острых проблем в настоящее время является закрытие производственных аптек. В связи с этим по разработанной нами схеме исследования было проанализировано развитие розничного звена регионального фармацевтического рынка, а именно аптечного сектора, в том числе производственных аптек. Фармакогеографический анализ показал, что в г. Новосибирске функционирует 10 производственных аптек муниципальной Новосибирской аптечной сети, которые составляют 1,96 % всех аптечных организаций, аптеки расположены в семи районах г. Новосибирска, в остальных двух районах производственные аптеки представлены структурными подразделениями медицинских организаций, которые составляют 20 % всех производственных аптек. В Первомайском районе производственные аптеки отсутствуют.
Далее было проанализировано соответствие экстемпоральной рецептуры сборнику унифицированных прописей, а также промышленным аналогам. В «Сборнике унифицированных прописей» приведены 447 прописей, из которых 100 на сегодняшний день имеют промышленные аналоги . В результате сравнительного анализа унифицированных и выписанных прописей установили, что выписанные твердые лекарственные формы на 21,71 % соответствуют унифицированным прописям, среди жидких лекарственных форм — 16,56 % прописей, среди которых большое количество растворов для лекарственного электрофореза; среди мягких лекарственных форм — 10 %.
Не имеют промышленных аналогов такие лекарственные формы, как растворы для электрофореза, суспензии серы и гидрофильных веществ, препараты защищенных коллоидов (протаргол, колларгол), растворы калия перманганата, ряд растворов для внутреннего употребления новорожденными и детьми до года. Было выявлено, что сходные по составу промышленные аналоги имеют небольшие объемы фасовки, что в свою очередь неудобно и невыгодно приобретать медицинским организациям. Так, промышленностью выпускаются растворы перекиси водорода 3 % фасовкой по 40 и 100 мл, в то время как производственные отделы аптек могут предоставить большие объемы и различной концентрации. Также по требованиям медицинских организаций изготавливают большие объемы хлоргексидина, по 400 мл, в то время как промышленность выпускает хлоргексидин фасовкой по 100 мл.
Анализ прописей экстемпоральной рецептуры за 2008–2010 годы, изготавливаемой для населения, медицинских организаций, внутриаптечной заготовки, показал, что 88 % экстемпоральной рецептуры составляют двух- или трехкомпонентные прописи и лишь 12 % прописи, содержащие более трех компонентов.
В результате анализа экстемпоральных лекарственных форм по видам лидирующие позиции занимают прописи жидких лекарственных форм — 81,41 %, 9,12 % — твердые лекарственные формы, 7,7 % — мягкие лекарственные формы. Анализ жидких лекарственных форм показал, что 65,56 % составляют прописи растворов для внутреннего и наружного применения, 24 % детские микстуры, 5,39 % глазные капли, 4,97 % суспензии.
При изучении экстемпоральной рецептуры по условиям изготовления было выявлено, что 11,5 % прописей изготавливаются в асептических условиях. В настоящее время основной ассортимент стерильных лекарственных препаратов, изготавливаемых производственными аптеками, составляют не только инфузионные растворы — 11,76 %, но стерильные лекарственные препараты для наружного применения — 29,41 %, для внутреннего употребления новорожденными — 23,52 %, большое количество витаминных глазных капель — 35,29 %.
Для удобства и быстроты изготовления жидких лекарственных форм используются концентрированные растворы веществ. При исследовании концентратов по частоте их встречаемости установили, что 25 % раствор магния сульфата используется в 41,9 % случаев, 20 % раствор натрия бромида в 33,87 %, кальция хлорид 50 % используется в 6,45 % случаев, 4 % раствор борной кислоты в 4,83 % случаев.
В результате анализа были выявлены прописи, для изготовления которых, требуются стабилизаторы. Был проведен анализ стабилизаторов по частоте встречаемости, в результате чего натрия хлорид используется в 41 % случаев, трилон Б в 25 %, кислота хлористоводородная в 20,80 %, натрия тиосульфат в 12,5 %.
Для изготовления экстемпоральной рецептуры используется 64 субстанции лекарственных веществ, которые на 53,9 % представлены органическими веществами, на 42,8 % неорганическими веществами и на 3,17 % защищенными коллоидами. В целях управления товарными запасами субстанций лекарственных веществ нами был проведен ABC-анализ субстанций по прибыли, а далее XYZ-анализ, после чего построена совмещенная матрица. Было выявлено 9 групп субстанций, среди которых отметим те группы, запасы субстанций которых необходимо иметь в аптеке:
- AX (протаргол) — субстанции, входящие в эту группу, обеспечивают высокую прибыль и стабильность спроса. Важно иметь запас этой субстанции, но он не обязательно должен быть избыточным;
- BX (перманганат калия, фурациллин, калия йодид) — субстанции, входящие в эту группу, обеспечивают среднюю прибыль и стабильность спроса. Запас субстанции может быть не избыточным, но к минимальному страховому запасу можно добавить 10–15 % для того, чтобы обеспечить спрос;
- AY (колларгол) и BY (вазелин, настойка валерианы, настойка пустырника) — субстанции, входящие в эту группу, важны для прибыли, но имеют среднюю прогнозируемость спроса. По этим группам возможно увеличение запаса;
- AZ и BZ (кислота аскорбиновая) — субстанции, входящие в данную группу, важны для прибыли, но плохо прогнозируемы. По этим субстанциям не следует делать избыточный запас, так как запас придется держать слишком большой из-за высоких требований спроса;
- CX (формалин, магния сульфат, натрия гидрокарбонат, кальция хлорид, ланолин, глицерин, перекись водорода, натрия бромид, новокаин, эуфиллин, левомицетин, кислота никотиновая, хлоргекседин, сера, тальк, глюкоза, цинка оксид) — субстанции, входящие в данную группу, приносят малую прибыль, но тем не менее пользуются устойчивым спросом.
Использование совмещенного ABC- и XYZ-анализа позволило в полной мере рассмотреть ассортимент субстанций, что позволит в дальнейшем оптимизировать закупочную политику и регулировать запас субстанций.
На основании проведенных исследований далее нами был разработан организационно-методический подход к усовершенствованию состояния экстемпоральной рецептуры в г. Новосибирске. Подход включает в себя 3 основных направления:
1. Формирование регламентированных перечней экстемпоральной рецептуры, согласованных с медицинской организацией. Это позволит устранить несогласованность мнений по выписыванию тех или иных лекарственных препаратов аптечного изготовления как по наименованиям и концентрациям растворов, так и по фасовкам.
2. Расположение крупных производственных аптек в районах г. Новосибирска. Это позволит быстро и качественно оказывать услуги по изготовлению лекарственных средств в районах города.
3. Повышение качества продукции посредством внедрения GMP (правила надлежащей производственной практики) и СМК (системы менеджмента качества) в производственный процесс.
Таким образом, исследование состояния изготовления лекарственных препаратов в аптеках г. Новосибирска позволило выявить основные тенденции в их структуре, что в дальнейшем легло в основу разработки методического подхода к развитию производственных аптек.
Список литературы
Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)
Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно
Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года
Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru
Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.
Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.
Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.
© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2020
420_ABSTRACTS
экетЕМпордльныЕ ЛЕкАРСТВЕнныЕ формы для детей: перспективы и пути СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
© Пелюшкевич Александра Васильевна, Синева Татьяна Дмитриевна, Алексеева Галина Михайловна, Караваева Анна Владимировна
Ключевые слова: экстемпоральные лекарственные препараты; детские лекарственные формы; порошки; сиропы
Введение. Организм ребенка в зависимости от возраста имеет определённые анатомические и физиологические особенности, которые влияют на характер протекания заболеваний, а также на фармакокинетику и фармакодинамику фармацевтических субстанций (ФС). В различные периоды жизни детям необходимы не только определенные назначаемые дозы ФС, но и предпочтительны оптимальные лекарственные формы. Это создает необходимость создания и применения специальных детских лекарственных препаратов в виде лекарственных форм, удобных для введения детям, содержащих клинически проверенные ФС в оптимальных дозировках и безопасные вспомогательные вещества. Преимущество экстемпоральных лекарственных препаратов, состоит в том, что они содержат субстанции, эффективность и совместимость которых, как правило, предсказуема, так как проверена временем. Наличие и сочетание фармацевтических субстанций, их дозы и количество приемов, а также вид лекарственной формы и вспомогательные вещества предназначены конкретному ребенку, что особенно актуально для новорожденных и детей в возрасте до 1 года .
Среди детских экстемпоральных лекарственных форм особое значение имеют стерильные растворы для внутреннего применения для новорожденных детей. Эти растворы не имеют промышленных аналогов. В соответствии с требованиями, предъявляемыми к лекарственным формам для детей этой возрастной категории, такие растворы имеют ограниченный срок годности, так как не содержат стабилизаторов и консервантов . Поэтому перспективным путем повышения рентабельности экстемпорального изготовления является расширение ассортимента детских лекарственных форм, содержащих современные ФС: жидких лекарственных форм для приема внутрь (сиропов, суспензий, капель), сухих
концентратов микстур и других новых разработок, а также экспериментальное обоснование и обновление сроков годности, усовершенствование упаковки, стандартизация внутриап-течной заготовки, что предполагает разработку и валидацию современных методов контроля качества .
Цель исследования. Экспериментальное обоснование продления сроков годности детских экстемпоральных лекарственных форм, и исследование возможности их мелкосерийного производства.
Материалы и методы. В качестве объектов исследования нами были выбраны «сухая» микстура и сироп неврологического действия, содержащие фармацевтические субстанции в возрастных терапевтических дозировках для детей раннего возраста. в работе использовались современные физико-химические методы анализа лекарственных средств, такие как высокоэффективная жидкостная хроматография, и спектрофото-метрия, а также методы контент-анализа и анкетирования.
Результаты. В результате анализа данных Государственного реестра лекарственных средств РФ нами установлено, что количество специальных лекарственных препаратов для детей составляет по большинству лекарственных форм около 10% от общего числа зарегистрированных препаратов.
Анкетирование врачей-педиатров, проведенное нами в десяти медицинских организациях (МО) Санкт-Петербурга, показало, что 50% опрашиваемых считает недостаточным количество специальных детских лекарственных препаратов, а 90% — недостаточным количество отечественных препаратов для детей. Это создает предпосылки к применению детям младшего возраста лекарственных препаратов off-label (вне инструкции по применению), что является крайне опасной и вынужденной практикой, так как может привести к развитию не-
медицина: теория и практика
том 4 спецвыпуск 2019
iSSN 2658-4190
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
желательных явлений, резистентности и другим негативным последствиям.
Микстура, содержащая натрия бромид, магния сульфат, декстрозу, валерианы настойку и цитраля раствор спиртовой подходит для применения детям первого года жизни, благодаря чему на протяжении многих лет пользовалась популярностью у врачей-педиатров и детских неврологов. Регистрация в 2016 году в Государственном реестре лекарственных средств РФ валерианы экстракта сухого позволяет заменить спиртосодержащий ингредиент, что приветствуется в препаратах для детей первого года жизни. Разработаны состав и технология «сухой» микстуры — порошка для приготовления раствора — выше указанного состава. «Сухие» микстуры являются универсальной лекарственной формой для детей: они химически и микробиологически стабильны, и удобны в применении. «Сухая» микстура показала стабильность в течение 1,5 лет хранения.
Большинство алгоритмов лечения неврологических заболеваний у детей включает в себя обязательное применение поливитаминных препаратов группы В (тиамин и пиридоксин), обладающих доказанным нейропротекторным эффектом. взаимосвязь, установленная между состоянием нервной системы ребенка и показателями иммунитета, делает актуальным совместное применение бендазола (иммуностимулирующее действие) и указанных водорастворимых витаминов. Поэтому ранее для отпуска одному пациенту детские витаминные порошки в производственных аптеках часто изготавливались и отпускались параллельно с порошками бендазола (дибазола). На основании этого, нами предложен состав сорбитолсо-держащего сиропа неврологического действия для детей, содержащего тиамин, пиридоксин и бендазол. Сиропы, в которых дисперсионной
средой является раствор сорбитола, имеют определенные преимущества в технологическом, микробиологическом и фармакологическом аспектах для детей раннего возраста перед сиропами, содержащими сахарозу или декстрозу. Сироп сорбитола также перспективен для детей с показателями нарушения толерантности к глюкозе. В результате доклинических исследований, проведенных нами ранее, установлены концентрации сорбитола, использующие его корригирующие свойства, одновременно позволяющие избежать нежелательных побочных фармакологических эффектов (диуретического, слабительного и желчегонного) . При экспериментальном изучении сроков годности сиропа, было показано, что по химическим, технологическим и микробиологическим показателям он стабилен в течение 2-х лет.
Заключение. Полученные нами результаты по экспериментальному обоснованию увеличения сроков годности будут оформлены в виде методических рекомендаций, которые могут быть интересны не только для производственных аптек, но и для мелкосерийных производителей.
Список литературы.