Где получить форму 25?

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________ Код организации по ОКПО ____________ ____________________________________ Медицинская документация Учетная форма N 025/у Адрес_______________________________ Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N ________ 1. Дата заполнения медицинской карты: число ____ месяц _______________ год _____ 2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________________ 3. Пол: муж. — 1, жен. — 2 4. Дата рождения: число ________ месяц _____________________ год ____________ 5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________________________________________ район _________________________ город _________________________ населенный пункт __________________________ улица ______________________________ дом ___________ квартира __________ тел. _____________________________ 6. Местность: городская — 1, сельская — 2 7. Полис ОМС: серия __________ N ___________________ 8. СНИЛС _____________________________________________ 9. Наименование страховой медицинской организации _________________________________________________________ 10. Код категории льготы __________________ 11. Документ _______________: серия _________ N _______________ 12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

стр. 2 ф. N 025/у 13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке — 1, не состоит в браке — 2, неизвестно — 3. 14. Образование: профессиональное: высшее -1, среднее — 2; общее: среднее — 3, основное — 4, начальное — 5; неизвестно — 6. 15. Занятость: работает — 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу — 2; пенсионер(ка) — 3, студент(ка) — 4, не работает — 5, прочие — 6 16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________________________________________ 17. Место работы, должность _______________________________________________________________________________ 18. Изменение места работы ________________________________________________________________________________ 19. Изменение места регистрации ___________________________________________________________________________ 20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

21. Группа крови ___________ 22. Rh-фактор __________ 23. Аллергические реакции ___________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ стр. 3 ф. N 025/у 24. Записи врачей-специалистов: Дата осмотра ________________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее. Врач (специальность) __________________________ Жалобы пациента ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Анамнез заболевания, жизни ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Объективные данные ________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Осложнения: _______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ Группа здоровья _______________ Диспансерное наблюдение _______________________________________________

стр. 4 ф. N 025/у 25. Медицинское наблюдение в динамике:

стр. 5 ф. N 025/у

стр. 6 ф. N 025/у

стр. 7 ф. N 025/у 26. Этапный эпикриз Дата _______________ Временная нетрудоспособность с __________________ (___________ дней). Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Осложнения: _______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ Рекомендации ______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Листок нетрудоспособности _________________________________________________________________________________ Врач _________________________ стр. 8 ф. N 025/у 27. Консультация заведующего отделением Дата _________________ Временная нетрудоспособность с ______________ (_________ дней). Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Осложнения: _______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению __________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Листок нетрудоспособности _________________________________________________________________________________ Зав. отделением _____________________________________ Лечащий врач ________________________________________ стр. 9 ф. N 025/у 28. Заключение врачебной комиссии Дата _____________________ Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Осложнения: _______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Рекомендации ______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Председатель ___________________________ Члены комиссии _________________________ _________________________ стр. 10 ф. N 025/у 29. Диспансерное наблюдение Дата ______________________ Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Осложнения: _______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации ________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Врач ____________________________ стр. 11 ф. N 025/у 30. Сведения о госпитализациях

31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях