«Очевидно, что пандемия такого масштаба, затронувшая практически каждого жителя планеты, требует тщательного и непредвзятого расследования, — отметил Генеральный директор ВОЗ. – Нам не нужен стандартный доклад «для галочки», который потом будет пылиться на полке. Мы серьезно относимся к этому исследованию, мы хотим услышать правду, вынести уроки из этого опыта и принять соответствующие меры».
Две выдающиеся женщины взвалили на себя эту обязанность и согласились возглавить комиссию
Хелен Кларк в разные годы служила премьер-министром Новой Зеландии и возглавляла Программу развития ООН. Элен Джонсон-Серлиф первая женщина-президент африканской страны. Она удостоилась Нобелевской премии мира «за ненасильственную борьбу за безопасность женщин и за права женщин на полноправное участие в построении мира».
«Я горжусь тем, что две выдающиеся женщины взвалили на себя эту обязанность и согласились возглавить комиссию», — заявил гендиректор ВОЗ. Их кандидатуры были выдвинуты после консультаций со странами-членами ВОЗ и международными экспертами.
Фото ООН Бывший президент Либерии Эллен Джонсон-Серлиф
Тедрос Гебрейесус надеется, что под руководством «столь принципиальных и сильных лидеров», комиссия справится с задачей и сможет «честно» оценить, как международное сообщество отреагировало на пандемию, что было сделано правильно и где были допущены ошибки, которые необходимо предотвращать в будущем.
Фото ПРООН Фото ПРООН
«То есть мы хотим все вместе, как единое мировое сообщество, заявить: мы больше не допустим подобной трагедии», — подчеркнул глава ВОЗ. Он заверил сопредседателей комиссии в готовности сотрудничать с ними и предоставить им беспрепятственный доступ ко всем документам ВОЗ.
Мы хотим все вместе, как единое мировое сообщество, заявить: мы больше не допустим подобной трагедии
Хелен Кларк и Элен Джонсон-Серлиф вместе со странами-членами ВОЗ предстоит выбрать остальных членов экспертной комиссии. «Мы призываем страны выдвигать кандидатов мирового класса, которые справятся с поставленной задачей и которых примут сопредседатели», — отметил доктор Тедрос. Он также предложил обеспечить независимость секретариата комиссии. При создании подобных групп в прошлом эти функции возлагались на подразделения Всемирной организации здравоохранения. «Сейчас мы столкнулись с уникальной ситуацией, — сказал глава ВОЗ, — и я хотел бы, чтобы секретариат был полностью независим и подотчетен членами комиссии».
Он также предложил экспертам ежемесячно сообщать странам-членам ВОЗ о предварительных результатах работы и представить промежуточный отчет на ноябрьской сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения. Итоговый доклад, по словам д-ра Тедроса, может быть готов к маю следующего года.
Напомним, по итогам 73-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, которая проходила в мае в виртуальном формате, страны-члены ВОЗ предложили провести «независимое и всеобъемлющее исследование», чтобы оценить, как международное сообщество, в том числе Всемирная организация здравоохранения, отреагировали на вспышку коронавирусной инфекции. Глава ВОЗ тогда приветствовал эту инициативу и пообещал с этой целью создать независимую комиссию.
На рынке мед может быть доставлен в деревянных бочонках, алюминиевых флягах, стеклянной, эмалированной и глиняной (глазурованной) посуде. Нельзя использовать тару из дуба и хвойных пород деревьев, а также ржавые и оцинкованные емкости.
Мед принимается на экспертизу при наличии у владельца ветеринарной справки или ветеринарного свидетельства (при продаже меда за пределами района) и ветеринарно-санитарного паспорта пасеки. Если в ветеринарном документе указано, что пчелосемьи обрабатывались антибиотиками, то такой мед необходимо направить в лабораторию для определения их остаточных количеств.
Для исследования берут из разных мест тары среднюю пробу меда. При этом жидкий мед вначале перемешивают. Среднюю пробу меда берут трубчатым алюминиевым пробоотборником диаметром 10-12 мм, погружая его на всю длину тары. Образцы из закристаллизованного меда берут щупом (для масла) с прорезью по всей длине. Щуп погружают на всю толщу продукта наискось, а затем чистым сухим шпателем снимают верхнюю, среднюю и нижнюю части находящегося в щупе меда.
Правилами ветеринарно-санитарной экспертизы меда на ММПКС и в ветеринарных лабораториях (1978) предусмотрено брать из каждой контролируемой единицы упаковки 100 г меда. Для сотового меда берут часть сотов площадью 25 см2 из каждой пятой соторамки. Сотовый мед принимают на экспертизу лишь в запечатанном и незакристаллизованном виде. Соты должны быть белого или желтого цвета.
В зависимости от вида растений, с которых собран мед, он бывает белого, светло-коричневого, желтого, темно-бурого цвета. Консистенция меда зависит от химического состава его, содержания декстринов, температуры и сроков хранения. Свежевыкачанный мед имеет густую сиропообразную консистенцию. В этом состоянии он находится около 1,5 месяцев, а затем начинает мутнеть вследствие образования в нем кристаллов сахара. Способность к кристаллизации у разных сортов меда неодинаковая. Например, акациевый мед кристаллизуется медленно, а подсолнечниковый и рапсовый — быстро. Наиболее быстро кристаллизуется мед при температуре 13-15 С. Понижение температуры увеличивает вязкость меда и замедляет его кристаллизацию. Повышение температуры уменьшает состояние перенасыщенности и кристаллизация также замедляется. При температуре 27-32 С мед не кристаллизуется, а около 40 С засахаренный мед начинает растворяться. Кристаллизации препятствует повышенное содержание воды и глюкозы.
В осенне-зимний период натуральный мед находится в засахаренном состоянии. Незрелый мед, а также фальсифицированный сахаром или крахмальной патокой обычно полностью не кристаллизуется. Если мед имеет жидкую консистенцию, кислый вкус, не кристаллизуется в осенне-зимний период, то можно подозревать, что в него добавлен сахарный сироп, искусственный мед или другие примеси.
Падевый мед — это продукт, собранный пчелами из сладковатых кишечных выделений насекомых и медвяной росы. Он более темного цвета, густой, тягучий, слабо ароматен, при употреблении в пищу не так быстро смешивается со слюной, долго держится отдельным комочком. Падевый мед содержит мало инвертного сахара, больше декстринов и азотсодержащих веществ. Золы в этом меде содержится в 8 раз больше, чем в натуральном. Усвояемость и питательность его значительно ниже, и поэтому используют его в хлебопекарном и кондитерском производствах.
Согласно правилам, санитарную оценку меда на натуральность и доброкачественность проводят по органолептическим показателям и результатам лабораторных исследований. Определяют в меде количество воды, кислотность, наличие искусственного инвертного сахара, примеси сахарного сиропа и фермента диастазы.
При экспертизе меда необходимо обращать внимание на состояние тары. Не допускается в продажу: 1) мед с механическими загрязнениями, неприятным вкусом и забродивший; 2) содержащий более 22 % воды; 3) фальсифицированный.
При органолептической оценке обращают внимание на цвет, консистенцию, вкус и аромат неразбавленного меда. Консистенция свежего меда бывает густая, жидкая, тягучая; для закристаллизованного меда отмечают характер кристаллизации: зернистая или салообразная. Вкус натурального меда сладкий с горьковатым терпким привкусом и приятным ароматом. Аромат является наиболее объективным показателем при органолептической оценке меда. Некоторые сорта меда имеют запах цветов, с которых они собраны. Почти все натуральные сорта меда имеют сладкий с небольшой горечью вкус. Не допускается выпуск в продажу меда с кислым и другими неприятными привкусами. При нагревании меда выше 70 С он может приобретать привкус жженого сахара.
По консистенции жидкого меда судят о его водности и зрелости. После откачки мед в течение 3-10 недель находится в сиропообразном состоянии, а затем начинает закристаллизовываться. Кристаллизация может быть салообразная, мелкозернистая, крупнозернистая. Скорость кристаллизации зависит от химического состава, ботанического происхождения и условий хранения. По виду кристаллизации браковку не производят. При обсеменении незрелого меда дикими расами дрожжевых грибков происходит брожение меда с выделением пузырьков газа. Такой мед в продажу не допускают.
Определение в меде воды и сухих веществ производят рефрактометром марки РЛ или универсальным. Содержание воды в натуральном меде не должно превышать 22 %.
Примесь муки устанавливают по появлению синего или серо-синего окрашивания при добавлении к 20%-ному водному раствору меда 3-4 капель настойки йода. Реакция наблюдается при подогреве смеси в чашке или в пробирке до кипения.
Сахарный мед. В натуральном пчелином меде количество сахарозы не должно превышать 5 %. Сахарный (экспресный) мед нередко производят на пасеках для создания пчелами кормовых запасов на зиму, для замены падевого меда, опасного для жизни пчел. Кроме того, ранней весной пчел нередко подкармливают сахарным сиропом для укрепления силы пчелосемей, сохраняя пчел в безвзяточный период, и т. д. Некоторые недобросовестные пчеловоды-любители подкармливают пчел сахарным сиропом в целях получения товарного сахарного меда. Сахарный мед, полученный путем скармливания пчелам сахарного сиропа, характеризуется светлой окраской, вязкой консистенцией, отсутствием специфического медового аромата (запах вощины), приторного сладкого вкуса, без характерной терпкости. По содержанию глюкозы и фруктозы сахарный мед почти не отличается от нектарного, но лечебными свойствами он не обладает.
Определение в меде сахарозы стандартным методом длительно по времени, громоздко и трудоемко. И. С. Загаевский и В. В. Крамаренко (1979) предложили для этой цели экспресный метод, при котором в пробирку отмеривают 0,5 мл 5 %-ного раствора исследуемого меда, добавляют 0,5 мл 40 %-ного раствора едкого натра и через минуту 9 мл дистиллированной воды. Закрывают пробкой и помещают в кипящую водяную баню на 15 мин. Учет времени ведут с момента закипания воды после погружения пробирок. Затем содержимое охлаждают холодной водой или льдом до комнатной температуры.
В пробирку отмеривают 1 мл раствора меда с щелочью и добавляют с помощью автоматической пипетки 2 мл 1 %-ного раствора камфоры, растворенной в серной кислоте плотностью 1,84. Взбалтывают и через 5 мин учитывают результат.
Согласно ГОСТ 19792-74, к реализации на рынках допускается мед, содержащий не более 5 % сахарозы, поэтому появление красного оттенка (при 7 % сахарозы) может свидетельствовать, что мед незрелый, фальсифицирован сахаром или собран ослабленными пчелосемьями.
Определение диастазного числа
В нектарном меде содержится фермент диастаза. Он отсутствует в сахарном сиропе. Диастазное число — показатель активности этого фермента. Оно выражается единицами ГОТЕ — количество миллилитров 1 %-ного раствора крахмала, расщепляемого за 1 ч диастазой, содержащейся в 1 г меда (при пересчете на сухие вещества). В настоящее время диастазное число регламентировано для каждой области, края, республики. Чем активнее фермент, тем выше диастазное число. Его определяют по следующей методике. Готовый раствор меда (0,1 г меда на 1 л воды) разливают в 9 пронумерованных пробирок в количествах: 1; 1,3; 1,7; 2,1; 2,8; 3,6; 4,6; 6; 7,7 мл. В каждую пробирку добавляют дистиллированную воду в количестве, недостающем до 10 мл, по 0,5 мл 0,58 %-кого раствора поваренной соли и по 5 мл 1 %-ного раствора крахмала. Пробирки закрывают резиновыми пробками, перемешивают. Содержимое помещают в водяную баню при температуре 40-45 С на 1 ч. Затем быстро охлаждают и в каждую пробирку вносят по одной капле раствора йода (металлического йода 0,5 г, йодистого калия 1 г, дистиллированной воды 100 г). Содержимое пробирок, в котором сохранился крахмал, окрасится в синий цвет.
И. С. Загаевскнй и В. В. Крамаренко (1979) предложили ускоренный метод определения в меде активности ферментов диастазы (амилазы). Для исследования в десять пробирок наливают по 5 мл 5 %-ного раствора исследуемого меда и добавляют 0,25 %-ный раствор крахмала; в первую пробирку 1,25 мл, во вторую 2,5 мл и в последующие’3,75; 5; 6,25; 8,75; 10; 11,25; 12,5 мл. Пробирки закрывают пробками, растворы тщательно перемешивают путем 2-3 кратного переворачивания и помещают в водяную баню на 12 мин при температуре 40 С. Учет времени выдержки пробирок в водяной бане ведут с получения в контрольной пробирке температуры 40 С. После выдержки в водяной бане пробирки охлаждают под струей воды до комнатной температуры, содержимое их перемешивают, после чего в каждую пробирку добавляют по 2 капли раствора йода (как указано выше). Находят пробирку, в которой не появилось фиолетовое или синее окрашивание, и по ней определяют диастазную активность меда. Последняя слабоокрашенная пробирка перед рядом обесцвеченных (с желтоватым оттенком) соответствует диастазной активности испытуемого меда. Например, если это была первая пробирка, то диастазное число равно 5 сд. Готе; вторая — 10, третья — 15, четвертая — 20, пятая — 25, шестая — 30, седьмая — 35, восьмая — 40, девятая — 45, десятая — 50.
Поскольку в условиях ММПКС не определяют диастазную активность пчелиного меда с точностью до одной единицы (в этом нет необходимости), то предлагаемая методика упрощает и сокращает время проведения исследования доброкачественности пчелиного меда.
Статья члена Правления СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций, члена общественного совета Управления Роспотребнадзора Тюменской области, члена экспертного совета при уполномоченном по защите прав предпринимателей Тюменской области, директора НП «Тюменская медицинская палата» Попенко Николая Анатольевича
Экспертиза качества медицинской помощи проводится для выявления нарушений при оказании медицинской помощи. При этом оценивается, в частности:
— своевременность ее оказания;
— правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
— степень достижения запланированного результата.
Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании. Экспертизу проводит эксперт, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Территориальные фонды МС ведут территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи и поручают проведение экспертизы экспертам, включенным в такое реестры.
В случаях, когда медицинская помощь оказывается вне программ обязательного медицинского страхования, порядок проведения экспертизы устанавливает Правительство РФ.
Минздрав России намерен к началу следующего года изменить систему экспертизы качества медпомощи в РФ, при том поправок, которые были приняты в конце 2018 года о том, что с 2022 г. критерии оценки качества медпомощи, в том числе для ОМС, будут основываться на клинических рекомендациях, для реформы абсолютно недостаточно. Поэтому ведомство составило отдельный законопроект, которым предусмотрены корреспондирующие поправки в ряд федеральных законов, главным образом, в законы об охране здоровья граждан и об ОМС. Проект Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» в части совершенствования экспертизы качества медицинской помощи»(подготовлен Минздравом России 18.01.2019 г.)
Проект предполагает, что экспертиза качества медпомощи — одна и та же! — будет проводиться как в рамках госконтроля качества и безопасности медицинской деятельности (Росздравнадзор), так и в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи в сфере ОМС. Экспертиза должна проводиться одними и теми же экспертами, по одним и тем же критериям. Критерии — что вполне предсказуемо — будут формироваться на основе и стандартов медицинской помощи, и клинических рекомендаций.
Напомним, что сейчас, фактически, в стране две системы экспертизы качества медпомощи:
— одну осуществляют СМО и фонды ОМС — для контроля объемов, сроков, качества и условий медпомощи, установленных терпрограммой ОМС (см. приказ ФФОМС N 230 от 01.12.2010). Указанная ЭКМП проверяет соответствует ли предоставленная застрахованному лицу медпомощь договору в сфере ОМС, порядкам оказания медпомощи, стандартам медпомощи, клиническим рекомендациям и сложившейся клинической практике. Экспертизу проводят «свои» эксперты, которые внесены в «свой» специальный реестр. Акт экспертизы нужен для решения практического вопроса — выплатить или не выплатить медицинской организации средства ОМС за оказанные ею медицинские услуги;
— вторую проводят структуры Росздравнадзора в целях выявления нарушений при оказании медпомощи, в рамках госконтроля качества и безопасности медицинской деятельности, при проведении проверок двух типов — соблюдения прав граждан в сфере здравоохранения, и соблюдения порядков оказания и стандартов медпомощи. Эту ЭКМП проводят уже другие эксперты — аттестованные и привлекаемые Росздравнадзором по правилам Закона N 294-ФЗ о проверках организаций и ИП. Они используют не приказ ФФОМС N 230, а свои, «собственные», критерии оценки качества, утвержденные Минздравом РФ N 203н. Заключение эксперта прилагается к акту проверки, и служит для решения другого практического вопроса — наказать или не наказать проверенную организацию.
Идея Минздрава состоит в том, чтобы объединить эти системы в одну:
— будет один федеральный регистр экспертов качества медицинской помощи, откуда и будут рекрутироваться эксперты для проведения конкретных экспертиз. Регистр будет вести Минздрав, существующие реестры экспертов сферы ОМС упразднятся;
— ЭКМП в сфере ОМС для ее целей будет проводиться по тем же правилам, что и ЭКМП для целей надзора в сфере здравоохранения (проект предусматривает специальную прямую оговорку об этом в Законе об ОМС),
— эти эксперты будут использовать только одни критерии качества медицинской помощи. А утверждать эти критерии будет Минздрав. Кстати, эти критерии будут использоваться и еще в одной новой экспертизе, о которой речь пойдет ниже;
— сам контроль качества и безопасности медицинской деятельности будет усилен. Ведь сейчас, — если исходить из буквального прочтения закона, — качество медпомощи обеспечивает само себя: если соблюдаются требования к осуществлению медицинской деятельности, а также объемы, сроки и условия её оказания, и вдобавок определены показатели качества деятельности медицинских организаций, — то и качество медпомощи уже презюмируется. Поправки же предусматривают, что контроль качества медпомощи осуществляется путем проверок, контроля и экспертизы;
— кроме того, предлагается новелла — независимая экспертиза медицинской документации пациента. Она проводится по его желанию, платно, профессиональными НКО медиков. Цель этой экспертизы медицинских документов — оценка качества оказанной ему медпомощи и установление возможной причинно-следственной связи между результатами оказанной помощью и здоровьем пациента. При этом некоммерческие организации должны будут использовать именно те же самые критерии качества оказанной медпомощи, которые утвердит Минздрав для целей ОМС и своего надзора.
Таким образом, будут унифицированы подходы к определению качества медпомощи, которые используются и в ОМС, и в «здравоохранительном» надзоре, и в судебных спорах между пациентами и врачами.
Всех нынешних экспертов качества медпомощи — и аттестованных и привлекаемых Росздравнадзором, и из реестров ОМС, включат в новый федеральный регистр без каких-либо дополнительных процедур, автоматически.
Отдельные статьи Закона планируется ввести в действие с 1 января 2020 года.
Остальные положения вступят в силу с 1 января 2022 года.
До 31 декабря 2021 года Медицинские профессиональные некоммерческие организации должны разработать и утвердить клинические рекомендации по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), в соответствии с которыми должны быть приведены порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.
Кроме этого уже опубликованы проекты нового «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и новых правил ОМС, которые в настоящее время проходят процедуру общественного обсуждения и должны будут приведены в соответствие с вышестоящими федеральными законами в сфере здравоохранения и социального страхования.