Система здравоохранения Германии работает, как все немецкие механизмы — точно и с максимальной отдачей. И это не удивительно, ведь её принципы социального равенства и доступности медицинской помощи были ещё заложены «железным канцлером» — Отто фон Бисмарком. Система имела достаточно времени для совершенствования и эволюции в одну из самых лучших систем здравоохранения в мире.
Я живу и работаю врачом в Германии уже два года, поэтому устройство этого механизма мне знакомо. В этом обзоре я постараюсь четко, кратко и понятно написать «руководство пользователя» всей системы здравоохранения Германии. Нюансы касающиеся медицинского образования, медицинского страхования, вопросов лечения и иерархии в немецкой медицине вы сможете прочитать в цикле моих последующих заметок. Начнем…
В основе системы здравоохранения Германии лежит главный принцип — принцип солидарности. Медицинская помощь должна быть доступной для всех слоев населения, вне зависимости от их материального положения, при этом финансироваться она должна за счет страховых взносов. Казалось бы необходимо совместить не совместимое, но в итоге длительной эволюции всей системы немцы нашли золотую середину. Бремя страховых взносов (порядка 15% от заработка) делится пополам между работником и работодателем, а тем, кто не работает, страховой полис полностью покрывает государство.
Имея полис той или иной страховой компании, так называемой больничной кассы (Krankenkasse), пациент может получить амбулаторную или стационарную медицинскую помощь. Также существует спасательная служба (Rettungsdienst), которая призвана помочь в случаях требующих неотложного вмешательства.
К амбулаторной медицинской помощи прежде всего относятся частные кабинеты (Praxis) ,также иногда осуществляется амбулаторный прием при больницах. Частный кабинет может открыть любой врач имеющий специализацию (Facharzt). Примерно 45% от всех врачей работают иммено в частных кабинетах. Количество таких кабинетов ограничено квотой на тот или иной город или поселок.
Семейным врачам принадлежит больше половины всех частных кабинетов. Как правило, семейный врач является первым врачом, к которому приходит больной, и, если доктор не может самостоятельно помочь пациенту, он дает направление к специалисту. Врач-специалист может работать как один, так и в группе с другими врачами (таких 25%) образуя таким образом уже целые медицинские центры. В одном частном кабинете также могут работать врачи смежных специальностей, например, ортопед и терапевт или хирург и гинеколог, но никак не офтальмолог и гинеколог.
Примерно 5% всех частнопрактикующих врачей имеют право лечить своих больных в стационарах (Belegarzt). Так, например, врач-хирург может проводить мелкие хирургические вмешательства у себя в кабинете, а вот тяжелые вмешательства тот же врач вправе выполнять только в больнице. После чего доктор посещает данных больных один-два раза в день , а врачи работающие при больнице наблюдают за этими больными в остальное время. Врач в частном кабинете является и работником (как врач), и менеджером (как владелец этого кабинета), и предпринимателем (продающим те или иные медицинские услуги населению). Частные кабинеты, в основном, устроены стандартно, имеют несколько смотровых комнат, комнату ожидания и ресепшн, где милые девушки-секретари записывают больных. В зависимости от направления кабинеты оборудуются современной медицинской техникой (от цифровых кардиографов до ультрасовременных томографов), не только помогающие врачу в работе, но и выступающие весомым аргументом при выборе врача. Кабинеты могут находиться где угодно, начиная от жилых домов до последнего ноу-хау на бензозаправке.
Больниц в Германии свыше двух тысяч. Все клиники можно разделить на три категории:
- государственные (54%)
- частные (8%)
- благотворительные (38%)
Последние обычно мало чем отличаются по организации от частных клиник. Главное отличие — это источник финансирования. Качество услуг во всех типах клиник примерно одинаковое, а главное — пациент имеет право самостоятельно выбрать клинику для лечения, абсолютно не привязываясь к региону проживания. Клиники могут быть как узкоспециализированные, так и широкопрофильные. Объединяет их всех одно — обустроены они по последнему слову техники и, как правило, со свежим ремонтом.
Клиники могут оказать более технологическую медпомощь, чем частные кабинеты. Если клиника хирургического профиля, то обычно в ней есть минимум три операционных зала, компьютерный томограф, рентген-установка и конечно же узи-аппараты. Операции требующий длительного наркоза или дальнейшего наблюдения в реанимации всегда проводятся в клиниках. Особым статусом обладают университетские клиники, которые являются не только центром оказания высокотехнологической помощи, но так же имеют огромный научно-исследовательский потенциал. Именно в таких клиниках разрабатываются новейшие методики лечения, дающие надежду больным. Некоторые университетские клиники настольно огромны, что они образуют целые медицинские кампусы, в помещении этих клиник есть даже улицы, с почтами, ресторанами, парикмахерскими и магазинами.
Независимо от земли и формы собственности, клиники Германии очень схожи между собой. Расположение шкафов с медпрепаратами, постов медсестер, устройство операционных и планировка палат в Германии стандартизирована. Конечно же разница присутствует, но она незначительная. Некоторые клиники стараются привлечь новых пациентов красивым дизайном или изысканной кухней. В таких клиниках иногда возникает сомнение, находишься ты в больнице или отеле класса люкс.
Что же касается персонала, то в больницах , в отличии от частных кабинетов, работают в основном врачи без специализации (Assistenzarzt), но под руководством опытных и узкоспециализированных врачей.
И работа наемным врачом в больнице, и «предпринимательство» в частном кабинете имеет свои плюсы и минусы.
Работая на себя, врач является сам себе начальником, не имеет ночных дежурств и как правило свободен на выходных. Заработок такого врача зависит от того, как его любят пациенты, но как правило, он выше, чем у врачей, которые работают при клиниках.
В больнице же врач не думает о начислении зарплаты своим сотрудникам и занимаетсся исключительно медицинской работой. Но над этими врачами всегда есть старшие врачи, которые указывают вам как, где и что нужно делать. Помимо этого доктор не имеет стабильного графика работы и, чаще всего, 1- 2 раза в неделю у него есть ночное дежурство.
Большую часть срочной помощи оказывают частнопрактикующие врачи в своих кабинетах. В выходные дни и вечернее время существуют дежурные врачебные кабинеты по всем направлениям. Пациенту необходимо позвонить на единый дежурный номер в его городе, где ему скажут адрес ближайшего дежурного врача. В ночное же время больной отправляется за помощью в больницу.
Если больной находится в крайне тяжелом состоянии или в силу каких то причин не может самостоятельно передвигаться — то неотложную помощь оказывает спасательная служба, но нужно отметить, что это должен быть действительно случай, угрожающий жизни. На простой вызов с высокой температурой карета скорой помощи попросту откажется приезжать и порекомендует выпить чего-нибудь жаропонижающего и отправиться в ближайший частный кабинет.
Девизом скорой помощи в Германии я бы назвал следующую фразу — если вы можете добраться сами до врачебного кабинета или больницы, вы не имеете права вызвать скорую.
На большинстве машин скорой помощи (Krankenwagen) работают так называемые медицинские спасатели (Rettungssanitäter), что соответствует нашему фельдшеру. Если случай тяжелый,то дополнительно на легковом авто приезжает врач (Notarzt), который оказывает первую помощь и решает вопрос о дальнейшей госпитализации. Машины скорой помощи являются не чем иным, как миниреанимациями на колесах. В каждой машине есть дефибриллятор и набор для интубации. Существуют также и узкоспециализированные автомобили, например, передвижной минитомограф, который используют в качестве сверхранней диагностики инсульта у больных, таким образом экономя время для выбора правильной тактики лечения.
Неотложная помощь в Германии оказывается абсолютно всем вне зависимости от наличия медицинской страховки (например, нелегалы), но по выздоровлению будет выслан счет на очень неприятную сумму. То же касается алкогольных отравлений — помощь, конечно, будет оказана, но перепившему бедолаге еще долго придется расплачиваться за свои слабости.
В системе здравоохранения Германии работает каждый десятый житель страны, что уже говорит о высоком престиже этой отрасли. Врачами могут стать только действительно лучшие из лучших, что обусловлено высокой конкуренцией и глубоким отбором кандидатов. Поэтому и зарплаты врачей в Германии всегда находятся в верхних позициях рейтинга оплаты труда.
Вы можете возражать, что не бывает идеальных механизмов, и отчасти вы будете правы. Проблемы в системе существуют, о них я расскажу отдельно.
Квалифицированная медицинская помощь – это вид медицинской помощи, включающий комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемый врачами-специалистами широкого профиля — хирургами, терапевтами (соответственно квалифицированная хирургическая и квалифицированная терапевтическая медицинская помощь) в медицинских формированиях и учреждениях, с целью сохранения жизни пораженных (больных), предупреждения осложнений, подготовки (при необходимости) к дальнейшей эвакуации.
Важность своевременной и высококачественной квалифицированной медицинской помощи пораженным определяется, главным образом, тем, что, во-первых, для значительной части наиболее тяжелых пораженных (с повреждениями органов живота, в состоянии шока и другого) эта помощь является исчерпывающей. Вместе с тем время и качество оказания квалифицированной медицинской помощи имеют важное значение в предупреждении тяжелых осложнений (например, инфекционных). Наконец, на этапе, где оказывается этот вид помощи, все пораженные должны получать эвакуационное назначение.
Мероприятия квалифицированной медицинской помощи разделяются на неотложные мероприятия и мероприятия, которые при неблагоприятной обстановке могут быть отсрочены. Неотложные мероприятия выполняются, как правило, при поражениях (заболеваниях), представляющих непосредственную угрозу жизни пораженных (больных). При несвоевременном их выполнении значительно увеличивается вероятность смертельного исхода или крайне тяжелых осложнений.
Основной перечень неотложных мероприятий включает:
- устранение асфиксии и восстановление адекватного дыхания окончательную остановку внутреннего и наружного кровотечения;
- комплексную терапию острой кровопотери, шока, травматического токсикоза;
- некрэктомию при глубоких циркулярных ожогах груди и конечностей, вызывающих расстройство дыхания и кровообращения;
- профилактику и лечение анаэробной инфекции;
- хирургическую обработку и ушивание ран при широко открытом пневмотораксе;
- оперативные вмешательства при ранениях сердца, наружном клапанном пневмотораксе, не герметизируемом окклюзионной повязкой;
- лапаротомию при ранах и закрытой травме живота с повреждением внутренних органов, при закрытом повреждении мочевого пузыря и прямой кишки;
- декомпрессионную трепанацию черепа при ранениях и повреждениях, сопровождающихся сдавлением головного мозга и внутренним кровотечением;
- комплексную терапию при острой сердечнососудистой недостаточности, нарушениях сердечного ритма, острой дыхательной недостаточности, коматозных состояниях;
- дегидрационную терапию при отеке головного мозга;
- коррекцию грубых нарушений кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса;
- комплекс мероприятий при попадании внутрь сильнодействующих химических веществ;
- введение обезболивающих, десенсибилизирующих, противосудорожных, противорвотных и бронхолитических средств;
- введение антидотов и противоботулинистической сыворотки;
- применение транквилизаторов и нейролептиков при острых реактивных состояниях.
Авторы: Казачкова З.М., Казачков В.А.
Право и медицина интегрируются не в каждом обществе, примитивные общества не способны породить этот союз, включающий самые разнообразные правовые средства развития здравоохранения и защиты прав пациентов. Права пациентов формируются под воздействием изменений в социальной, экономической, юридической плоскости, затрагивающих взаимоотношения между докторами и пациентами. В ст. 41 Конституции РФ установлено право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Основные права пациента в системе здравоохранения Российской Федерации установлены в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Для более эффективной защиты прав потребуется разработка специального закона «О защите прав пациентов», где будет определен единый правовой статус пациента, а также сведены вместе механизмы, обеспечивающие реализацию этих прав. Соответственно, будут четко закреплены зоны ответственности органов государственной власти и т.д.
И в российском, и в европейском правовом порядке материальное право на получение медицинской помощи является социальным правом, которое требует от правительств обеспечить, прямо или косвенно, наличие достаточных ресурсов. Закрепление права можно найти в Европейской социальной хартии (ст. 13) и Международном пакте ООН об экономических, социальных и культурных правах (ст. 12), но устанавливается оно наиболее четко в Хартии основных прав.
Интеграция права и медицины пролегает через разрешение проблем, лежащих в организационно-правовой сфере, оценке медицинских ошибок, обосновании каталога прав пациентов, выборе оптимальной модели взаимоотношения врачей и пациентов. Существуют общие закономерности, которые повсеместно проявляются и требуют принятия грамотных и взвешенных управленческих решений. Данные решения связаны с юридической оценкой медицинских ошибок, с выработкой правозащитной модели пациентов, с формированием оптимальной, защищенной правовыми средствами модели взаимоотношения врачей и пациентов. В зарубежных исследованиях для описания масштаба проблемы медицинских ошибок используются такие обороты, как «эпидемия медицинских ошибок», «ятрогенный вред». К началу третьего тысячелетия в США фиксировалось около 98 тыс. смертей в год. Однако только часть из этих инцидентов являлась результатом халатности со стороны врачей, но чаще эти случаи являлись не более чем неизбежной сопутствующей сложностью современного здравоохранения.
Исследователи в области медицинского права все чаще задают вопрос: все ли дело в халатности врачей или это системные ошибки, сигнализирующие об общих нерешенных проблемах?
В 2017 г. в России в отношении врачей возбудили 1,8 тыс. уголовных дел – вдвое больше, чем в 2016 г.; каждое третье обращение заканчивалось обвинительным приговором; в Следственный комитет России поступило 6 050 сообщений о ятрогенных преступлениях (когда состояние пациента ухудшилось из-за действий врачей). По результатам их рассмотрения возбуждено 1 791 уголовное дело. Эксперты разделились во мнении: с одной стороны, такая статистика говорит о более внимательном отношении СК РФ к сфере медицинских услуг, с другой – какому больному нужен врач, думающий о тюремном сроке, а не о правильном лечении?
К сожалению, недооценка серьезных системных проблем при гипертрофированном внимании к незначительным медицинским ошибкам приводит к смещению акцентов при выработке оптимального сценарного подхода.
Приведенные примеры создают еще одну серьезную проблему. С одной стороны, пациенты проявляют большую активность, направляя жалобы в различные инстанции, правоохранительные органы и общественные организации. Вместе с тем одновременно развивается и другая опасная тенденция: поведение самих пациентов нередко носит не только противоправный, но и преступный характер.
В октябре 2016 г. совместно с экспертами Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России) и при участии Медицинской палаты был подготовлен проект «О внесении изменений и дополнений в Уголовный кодекс Российской Федерации и Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации», выработан принципиально новый подход к усилению ответственности за причинение вреда жизни и здоровью медицинского работника – введение самостоятельной законодательной нормы. Исходный концептуальный пункт нового подхода – учет критерия общественной значимости профессии врача, причисление медицинских работников к категории лиц, за причинение вреда которым предусматривается повышенная ответственность по аналогии с охранительными нормами для сотрудников правоохранительных органов, военнослужащих и их близких, представителей власти и их близких.
Как следствие такого подхода, усиливается значение обоснования каталога прав пациентов, современных институциональных форм защиты прав пациентов вплоть до введения отдельной должности омбудсмена по правам пациентов либо специализированных правозащитных служб в наиболее критических зонах, связанных с нарушением прав пациентов.
Так, на основе многочисленных обращений, связанных с острыми проблемами в сфере оказания психиатрической помощи, Уполномоченный по правам человека Т. Москалькова обосновала необходимость создания службы защиты прав пациентов психиатрических учреждений.
Сложность установления баланса прав и обязанностей между врачами и пациентами актуализирует необходимость ретроспективного анализа зарубежного опыта.
Декларация о защите прав пациентов в Европе 1994 г., Люблянская хартия 1996 г., принятые по инициативе ВОЗ, установили стандарты реформирования системы оказания медицинской помощи. В 1997 г. была принята Конвенция по правам человека и биомедицине. В этом же ряду находится Европейская хартия прав пациентов, сформированная при содействии итальянской неправительственной организации «Активный гражданин». В документах закреплены права на профилактические меры, доступность медицинской помощи, информирование, согласие, свободный выбор, приватность и конфиденциальность, уважение времени пациента, соблюдение стандартов качества, безопасности, использования инноваций, обезболивание, право на индивидуальный подход к лечению, на подачу жалобы и получение компенсаций.
Концептуально европейский подход интересен синхронизацией усилий Европейского союза для выравнивания уровней развития здравоохранения в различных европейских государствах. Статистика перемещений пациентов в поисках оптимальной медицинской помощи в условиях неравномерности уровня оказания медицинских услуг анализируется в специальных сборниках под названием «Евробарометр».
В современном мире в контексте юридических и политических баталий язык прав используется широко, в том числе для признания легитимности широкого спектра требований и интересов. Так, мы знаем сегодня о наличии не только индивидуальных, но и групп коллективных прав, таких как запрет превращения человеческого тела и его частей в источник финансовых преференций или в источник для последующего клонирования. Эти запреты включены в ст. 3 Хартии «как право целостности личности».
Право на получение внимательного, уважительного и сострадательного ухода в безопасной обстановке независимо от возраста, пола, расы, национального происхождения, религии, сексуальной ориентации, половой идентичности или инвалидности, право каждого пациента получить разумный ответ на запросы и потребности для лечения или услуг в пределах мощности больницы, право получать копию правил поведения человека в качестве пациента, право на конфиденциальность, безопасность, на информацию о специалисте и любом лице, ответственном за уход или координацию медицинской помощи, право отказаться от осмотра, наблюдения или лечения студентами, другими сотрудниками больницы без ущерба для доступа пациента к медицинской помощи – это сравнительно новые права, имманентные современному пониманию содержания концепции достоинства личности.
Данные права требует соответствующих гарантий, в том числе в контексте отстаивания индивидуальных прав пациентов: европейские документы особо фиксируют права пациентов по беременности и родам, в случае сексуального насилия, права для слабослышащих и ограниченных по зрению групп пациентов.
На международном уровне установлен ряд обязанностей пациентов: обеспечить медицинский персонал максимально точной информацией о симптомах, перенесенных заболеваниях, госпитализациях, лекарствах и другие вопросах, касающихся здоровья; сообщать о неожиданных изменениях в своем состоянии с тем, чтобы разделить ответственность за заботу; обязанность следовать плану лечения, рекомендованному практикующим врачом; своевременно оплатить счет больницы и представить информацию о медицинском страховании; следовать правилам и предписаниям, влияющим на состояние пациентов, в том числе политике курения; быть внимательным к правам других пациентов и персоналу.
Ключевыми являются с точки зрения баланса прав пациентов и врачей три группы прав: права на возмещение, включая компенсацию; право доступа к медицинской помощи; право автономии воли пациента.
Наиболее фундаментальное право на возмещение ущерба – это право возбуждать дела в суде, установленное в ст. 6 Европейской конвенции о защите прав человека и ст. 47 Хартии основных прав.
Также рекомендуется Вам:
Однако опыт, что важно, не только европейских государств, например Соединенных Штатов Америки, показывает, что судебные иски о медицинской халатности могут стать большим бизнесом, не всегда на благо пациентов.
Второй путь – это путь, основанный на применении жалоб, направляемых в различные инстанции. Так, омбудсмен Греции по защите прав пациентов считает этот путь более приемлемым. Обоснованные жалобы – возможность не только извиниться за ошибки и обеспечить компенсацию в случае необходимости.
Все выделенные нюансы характеризуют многогранность исследуемой проблемы, демонстрируют необходимость отстаивания защиты прав пациентов в парадигме роста авторитетности профессии врача, его ответственности при одновременном соблюдении обязанностей пациентов при столь широком фундаменте декларируемых в их адрес на национальном и наднациональном уровне прав.
Важное место в теории и практике взаимоотношений врачей и пациентов занимает выбор модели их взаимоотношений, предполагая обязательность защиты прав пациентов. Среди теоретических работ выделим статью, посвященную четырем моделям взаимоотношений врачей и пациентов, сменявшим друг друга.
Первая, патерналистская, модель взаимодействия врача и пациента была основана, по мнению авторов статьи, на общих, объективных критериях того, что является лучшим способом лечения данного больного. Врач в этом случае выступает в качестве своеобразного опекуна больного.
Вторая модель – информационная модель, когда пациент на основе предоставленной врачом информации должен сделать правильный выбор. Ответственность врача состоит в предоставлении максимума надлежащей информации о болезни, характере возможных диагностических и терапевтических вмешательств, вероятности рисков и выгод, связанных с вмешательством, а также о любых возможных последствиях, связанных с неопределенностью знаний.
В третьей, интерпретационной, модели врач помогает пациенту в определении того, какие медицинские вмешательства наилучшим образом помогут реализовать указанные значения. Но именно пациент в конечном счете решает, какой курс лечения выбрать в данной ситуации.
В четвертой, диалоговой, модели врач выступает в роли учителя или наставника, вовлекая пациента в диалог о том, какой курс лечения будет лучшим. Пациент имеет право не просто следовать непроверенным рекомендациям, но рассмотреть на основе диалога альтернативные ценности, связанные со здоровьем, уважением достоинства, а также осознанием последствий вследствие предложенного курса лечения.
Как видим, эволюция этих четырех моделей предполагает развитие не только профессиональных, моральных, этических качеств врача, его посреднических функций, но и всестороннее развитие самого пациента, его нацеленности на понимание своей роли в этой диалектической модели.
Поэтому логически и исторически оправдано развитие не только правозащитных институтов в отношении пациентов, но и защиты прав врачей через прежде всего профессиональные объединения врачей, профсоюзы, ассоциации. Эти закономерности распространяются и на российское правовое пространство. В российском каталоге прав пациентов утвердились практически все известные цивилизованным странам права пациентов. Однако эти права должны быть подкреплены обязанностями не только медицинских работников, но и самих пациентов.
Реализация прав пациентов во многих странах происходит через развитие института омбудсмена по правам пациентов. Но одновременно развиваются профессиональные объединения врачей, палаты, ассоциации, саморегулируемые организации, выступающие на страже интересов этой важнейшей профессиональной группы. Так, в Швеции, Финляндии эффективно функционирует омбудсмен по защите прав пациентов. Однако не менее важно обратить внимание на развитие ассоциированных объединений врачей.
Важно отметить, что омбудсмен по правам пациентов не может комментировать решения относительно алгоритма лечения. Услуги омбудсмена по делам пациентов бесплатны. В отсутствие специального омбудсмена по правам пациентов в России пациент может обратиться за юридической помощью в юридические компании, к практикующим юристам, заведующему отделением, главному врачу больницы, в Министерство здравоохранения РФ, а также в правоохранительные органы, тем более что в Следственном комитете РФ по инициативе А. Бастрыкина в 2018 г. была создана совместная группа по оказанию практической помощи в расследовании уголовных дел по ятрогенным преступлениям, связанным с посягательством на жизнь и здоровье пациентов при ненадлежащим оказании медицинской помощи.
Таким образом, только баланс, взаимодействие усилий пациентов и врачей в правовой, профессиональной, правозащитной плоскости обеспечат развитие социальной функции государства в этом важнейшем его сегменте.
Литература
References
3. Merry A. Errors, Medicine and the Law / A. Merry, A. Smith. Cambridge: Cambridge University Press, 2001. 262 p.
Merry A., Smith A. Errors, Medicine and the Law. Cambridge: Cambridge University Press, 2001. P. 2
С 2015 г. ятрогенные преступления отдельно учитываются в статистических карточках Следственного комитета наряду с другими особо контролируемыми преступлениями, в том числе коррупционными и террористическими.
Врачи не помогли. Кому жаловаться? // АиФ Здоровье. 2017. 24 октября.
В 2017 г. к Уполномоченному по правам человека поступило 283 обращения, т.е. на 10% больше жалоб, связанных с оказанием психиатрической помощи, чем в 2016 г. В 44% случаев граждане жаловались на незаконное помещение в психиатрические стационары, на втором месте стоят обращения, связанные с нарушениями очереди в профильные медучреждения и условиями проживания в них.