Функциональное состояние разных типов шунтов в зависимости от региона реваскуляризации
ГБУЗ «Научно практический центр интервенционной кардиоангиологии ДЗ г. Москвы», Москва, Россия
В работе исследована функция 649 прямых маммарных и 505 венозных шунтов в сроки от 6 мес до 9,5 лет после операции (в среднем 60,8 ± 47,5 мес) у 421 пациента. Полученные результаты свидетельствуют о том, что реваскуляризация передней стенки ЛЖ с использованием ВГА обеспечивает характерную для данного сосуда надежность и долгосрочность функционирования (91%). При реваскуляризации артерий переднебоковой стенки ЛЖ достоверной разницы в функциональном состоянии между внутренней грудной артерией и БПВ не выявлено (78,1 и 84,6% соответственно). При шунтировании бассейна ПКА следует воздержаться от использования ВГА в пользу венозных кондуитов. Ключевые слова: реваскуляризация миокарда, отдаленные результаты, функциональное состояние шунтов (маммарных, венозных), регион реваскуляризации.
Цель: изучение функциональной состоятельности разных типов шунтов в зависимости от региона реваскуляризации миокарда.
Материал и методы. У 421 пациента в сроки от 6 мес до 9,5 лет (в среднем 60,8 ± 47,5 мес) выполнено контрольное коронароангиографическое обследование. Исследована функция 649 прямых маммарных и 505 венозных шунтов.
Результаты. Функциональная состоятельность внутренней грудной артерии (ВГА) составила 85,3%. При реваскуляризации передней стенки левого желудочка проходимость шунта составила 91,0%, в то же время данный показатель для боковой стенки снизился до 72,7%. Нормальное функционирование венозных кондуитов при шунтировании ветвей ОВ выявлено в 84,6% случаев. Относительно ПКА данный показатель составил 78,1%. При реваскуляризации ВГА артерий задней стенки частота окклюзии шунта составила 80%.
Заключение. При реваскуляризации передней стенки левого желудочка ВГА обеспечивает характерную для данного сосуда надежность и долгосрочность как в виде in situ, так и свободным
* Адрес для переписки: Рафаели Теймураз Рафаилович
Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии
Россия, 101000, Москва, Сверчков пер., 5
Тел. +7-495-624-96-36
Факс +7-495-624-67-33
E-mail: rafaeli50@yandex.ru
Статья получена 12 января 2015 г
Принята к публикации 22 января 2015 г
лоскутом. При реваскуляризации артерий переднебоковой стенки ЛЖ за время наблюдения в сроки от 6 мес до 9,5 лет (в среднем 60,8 ± 47,5 мес) достоверной разницы в функциональном состоянии между ВГА и БПВ нет. Поэтому в каждом конкретном случае выбор типа шунта должен основываться на возрасте пациента, анатомии и топографии коронарных артерий и степени их сужения. ПВГА лучше не применять при реваскуляризации дистальных ветвей ПКА.
Список сокращений:
БПВ — большая подкожная вена ВГА — внутренняя грудная артерия ВТК — ветвь тупого края
ДВ — диагональная ветвь передней межжелудочковой артерии
ЗМЖВ — задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИК — искусственное кровообращение
КА — коронарная артерия
КАГ — коронароангиография
КШ — коронарное шунтирование
ЛВГА — левая внутренняя грудная артерия
ЛЖ — левый желудочек
ЛКА — левая коронарная артерия
ПВГА — правая внутренняя грудная артерия
ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
ПКА — правая коронарная артерия
ШГ — шунтография
Первые операции по прямой реваскуляризации миокарда были выполнены посредством ВГА, имплантированных в ПМЖВ ЛКА (1, 25). Однако со временем техника и стратегия КШ постепенно менялись с учетом анализа полученных результатов (3, 4).
Использование левой ВГА для шунтирования ПМЖВ ЛКА стало стандартом с начала 1980-х годов. Многочисленные данные указывают на лучшую проходимость данного типа трансплантата в отдаленном периоде по сравнению с другими шунтами. При этом отмечается снижение сердечных событий, уменьшение потребности в повторных вмешательствах, повышение долгосрочной выживаемости по сравнению с пациентами, получавшими только венозные шунты (6, 23, 24, 31-33).
Даже спустя 20 лет результаты исследования шунтов из ВГА показали их устойчивость к атеросклерозу (8, 9, 10). Вышеизложенное привело к желанию хирургов с целью полной артериальной реваскуляризации использовать наряду с другими доступными артериальными трансплантатами обе ВГА (2, 11). По данным J. Shah и соавт. (15), основанным на 20-летнем клинико-ангиографическом опыте использования двух ВГА, в среднем через 80 мес состоятельность маммарных шунтов к передней стенке миокарда существенно не отличалась от ближайших результатов. При этом проходимость ПВГА при реваскуляризации ПКА составила всего 79%. Исследование, проведенное M. Mert и соавт. (19), показало, что в среднем через 5 лет после операции частота окклюзии ВГА при шунтировании ПКА составляет 35%.
По данным ряда авторов (17, 18), функциональная состоятельность ЛВГА зависит от региона реваскуляризации. Так, при реваскуляризации ПМЖВ и ДА окклюзированы 6,6-8,5%, в то время как в бассейне ОВ данный показатель равнялся 11,5%. Сравнительный анализ различных типов шунтов (БПВ, ВГА) показал одинаковую состоятельность во всех регионах, кроме передней стенки ЛЖ (20, 21).
Учитывая тот факт, что выделение венозных кондуитов легче, в преобладающем большинстве случаев количественно не ограничено и даже метод «скелетирования» ВГА имеет противопоказания, а длина шунта не всегда достаточна для полной реваскуляризации, становится очевидной важность объективно обоснованного ответа, касающегося выбора кондуита для прямой реваскуляризации боковой и задней стенки миокарда.
Не вызывает сомнения, что дальнейшее улучшение результатов шунтирования должно основываться на решении именно тактических вопросов. Основываясь на вышеизложенном, предлагаемое нами исследование по изучению функциональной
состоятельности самых популярных типов кондуитов (ВГА и БПВ) в зависимости от региона реваскуляризации имеет реальную практическую значимость.
Определения
1. Удовлетворительная функция шунта — анте-градное заполнение самого шунта и коронарной артерии при отсутствии сужения >70% на любом участке кондуита.
2. Неудовлетворительная функция кондуита:
• окклюзия шунта с отсутствием антеградного кровотока,
• наличие выраженного сужения >70% в любой части тела шунта и/или в любом конце анастомоза,
• так называемое состояние «String Sign» (при селективной КАГ ВГА контрастирует на всем протяжении, но имеет диаметр менее 1 мм).
3. Группа артерий, кровоснабжающих переднюю стенку миокарда, — ПНА, ДА, ИМА.
4. Группа артерий, кровоснабжающих боковую стенку миокарда, — ОВ и ее ветви
5. Группа артерий, кровоснабжающих заднюю стенку миокарда, — ПКА (ЗМЖВ) при правом типе коронарного кровообращения; конечная ветвь ОВ при левом типе коронарного кровообращения.
Материал и методы
Отделение кардиохирургии НПЦ интервенционной кардиоангиологии располагает опытом более 1500 операций прямой реваскуляризации миокарда. Летальность составила 1,4 ± 0,3%. По принятому в Центре стандарту с целью дальнейшего совершенствования хирургической тактики и улучшения отдаленных результатов всем больным независимо от их клинического состояния предлагалось контрольное коронароангиографиче-ское (КАГ) обследование спустя 6 мес после операции прямой реваскуляризации миокарда.
Условиями для включения больных в исследование являлись: 1) первичная операция прямой реваскуляризации миокарда (без предварительного стентирования); 2) выполнение операции по реваскуляризации миокарда, а также до- и послеоперационных КАГ-исследований в НПЦИК; 3) маммарные и венозные кондуиты с одним дис-тальным анастомозом.
Повторное обследование больных ограничивалось в части случаев отказом от госпитализации в связи с хорошим самочувствием. Также крайне редко госпитализировались на контрольное исследование иногородние и иностранные пациенты.
Таким образом, в сроки от 6 мес до 9,5 лет (в среднем 60,8 ± 47,5 мес) повторно был обследован 421 пациент; в общей сложности у всех
Таблица 1. Количество выполненных анастомозов среди разных типов кондуитов
Шунтируемая коронарная артерия Количество шунтов, абс. (%)
ВГА БПВ
ПМЖВ 406 (62,6) 15 (3,0)
ДА/ИМА 51 (7,8) 56 (11,0)
МА/ВТК 187 (28,8) 201(39,8)
ПКА 5(0,8) 233 (46,1)
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Всего 649 (100) 505 (100)
больных были изучены 649 прямых маммарных и 505 венозных шунтов.
Селективная коронарография и шунтография выполнялись в рентгенохирургических операционных, оборудованных ангиокардиографическими установками Multi Star и Axiom фирмы Siemens (Германия). Ангиометрические и морфометриче-ские расчеты производились на интегрированных в систему компьютерных программах. Селективная коронарография осуществлялась полипозиционно, в стандартных проекциях для ЛКА и ПКА. Количественную оценку поражений коронарных артерий выполняли на интегрированной компьютерной системе. Определялись референсный диаметр пораженной артерии, а также степень и протяженность поражения. При контрольной КАГ и ШГ оценивались состояние коронарного русла и кондуитов в целом, состояние оперированного сегмента (характер сужения и его степень в процентах от референсного диаметра и в миллиметрах).
Результаты
В результате проведенного исследования установлено, что в среднем через 63 ± 7,1 мес функционировали 85,2 и 79,4% анастомозов с ВГА и БПВ соответственно (p = NS).
В подавляющем большинстве случаев (97%) анастомозирование ПМЖВ выполнялось с помощью ВГА, и лишь в 3,0% случаев для ее шунтирования использовались венозные кондуиты (табл.1).
Удовлетворительное функционирование ВГА к ПМЖВ выявлено в 91,9% случаев, что явилось самым высоким показателем среди всех типов шунтов. При шунтировании ПМЖВ ЛКА кондуитами из БПВ неудовлетворительное состояние зарегистрировано в 53,4%, что явилось самым плохим показателем для данного типа кондуита.
Анализ результатов показал, что в 4 (0,8%) случаях шунтирование ПМЖВ ЛКА выполнено при стенозе КА < 60%, у 6 пациентов (1,2%) по экстренным показаниям и в 5 (1,0%) случаях ПМЖВ имела выраженные атеросклеротические изменения и диаметр менее 1,5 мм, в связи с чем ВГА была использована для шунтирования других артерий ЛЖ. При шунтировании ДА/ИМА состоятельность маммарных и венозных кондуитов выявлена в 84,3 и 75,0% случаев соответственно. Нормальное функционирование венозных кондуитов при шунтировании артерий бассейна ОВ (ВТК/МА) было выявлено в 84,6%. В свою очередь данный показатель для ВГА составил всего 72,7% (табл. 2).
Несмотря на небольшое количество выполненных шунтов из ПВГА к ПКА или ее ветвям (5 случаев), полученные нами результаты показали неправильность данной тактики. Рабочее состояние шунта выявлено лишь в 1 (20%) случае, при этом в остальных 4 случаях отмечалась окклюзия кондуита (80%). В то же время показатель удовлетворительной функции венозного шунта к бассейну ПКА составляет 78,1%.
Анализ функции маммарных кондуитов в зависимости от реваскуляризации разных стенок миокарда показал следующие результаты: передняя стенка — наиболее высокий показатель проходимости, который составил 91,1%, боковая стенка сердца — 72,7%.
При анализе результатов шунтирования венозными кондуитами различных регионов ЛЖ оказалось, что худший показатель проходимости (69,1%) наблюдается при реваскуляризации передней стенки. В то же время для боковой и задней стенок данный показатель составил 84,6 и 78,1% соответственно (табл. 3). Таким образом, на основании полученных результатов выявлено, что достоверное преимущество маммарных шунтов при реваскуляризации КА передней стенки ЛЖ по сравнению с венозными полностью нивелируется при шунтировании сосудов боковой стенки.
В связи с огромным количеством противоречивых мнений по поводу использования ПВГА и результатов ее работы в разных коронарных бассейнах, отдельно были проанализированы 39 прямых шунтов ПВГА in situ (табл. 4).
Таблица 2. Результаты функционирования кондуитов к разным коронарным артериям
Тип кондуита Удовлетворительный результат, абс. (%) Неудовлетворительный результат, абс. (%)
ВГА БПВ ВГА БПВ
ПМЖВ 373 (91,9) 7 (46,6) 33 (8,1) 8 (53,4)
ДА/ИМА 43 (84,3) 42 (75,0) 8 (15,7) 14 (25,0)
ОВ/ВТК 136 (72,7) 170 (84,6) 51 (27,3) 31 (15,4)
ПКА/ЗМЖВ 1 (20) 182 (78,1) 4 (80) 51 (21,2)
Всего 553 (85,2) 401 (79,4) 96 (14,8) 104 (20,6)
Таблица 3. Сравнительный анализ функционирования разных типов шунтов в зависимости от региона реваскуля-ризации
Регион Вид шунта Количество Удовлетворительный результат, абс. (%) Неудовлетворительный результат, абс. (%)
Передняя стенка ВГА 457 416 (91,1) 41 (8,9)
БПВ 71 49 (69,1) 22 (30,9)
Боковая стенка ВГА 187 136 (72,7) 51 (27,3)
БПВ 201 170 (84,6) 31 (15б4)
Задняя стенка ВГА 5 1 (20,0) 4 (80,0)
БПВ 233 182 (78,1) 51 (21,9)
Всего ВГА 649 553 (85,2) 96 (14,8)
БПВ 505 401 (79,4) 104 (20,6)
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Таблица 4. Сравнительный анализ функции ПВГА в зависимости от региона реваскуляризации ЛЖ
ПВГА in situ Боковая стенка Задняя стенка
39 34 (87,1%) 5 (12,9%)
удовлетво- неудовлетво- удовлетво- неудовлетво- удовлетво- неудовлетво-
рительная рительная рительная рительная рительная рительная
функция функция функция функция функция функция
27 (69,3%) 12 (30,7%) 26 (76,5%) 8 (23,5%) 1 (20%) 4 (80%)
Общее количество работающих шунтов выявлено в 27 (69,3%) случаях. Анализ функционального состояния этих шунтов в зависимости от топографии реваскуляризированной КА (см. табл. 3) показал, что в 87,1% случаев (34 шунта) ПВГА была использована для реваскуляризации артерий боковой стенки и в 12,9% (5 шунтов) для задней стенки. По данным КАГ и ШГ удовлетворительная функция артериальных кондуитов составила 76,5 и 20% соответственно. При реваскуляризации сравнительно близко расположенных сосудов (ВТК или 1-я МА) функциональная состоятельность составила 84,6% (22 из 26 шунтов), в то время как для 2-й МА данный показатель равнялся 50% (4 из 8 шунтов). Вместе с тем очевидно, что удовлетворительная функция шунта при реваскуляризации ЗМЖВ — это скорее случайность, чем очевидность (20% против 80%).
Обсуждение
Ежегодно в мире выполняется более 1 млн операций прямой реваскуляризации миокарда. Дальнейшее улучшение результатов и эффективности операции в основном зависит от правильного решения вопросов хирургической тактики, на которые до сих пор нет однозначного ответа.
Стандарт использования левой ВГА для шунтирования ПМЖВ ЛКА, основанный на многочисленных данных о наилучшей проходимости данного типа трансплантата в отдаленном периоде (3, 23, 24) и его устойчивости к атеросклерозу (9, 10), был разработан в 1980-х годах. Результаты, полученные в нашем исследовании, полностью соответствуют этим данным. В 96,4% случаев для шунтирования ПМЖВ ЛКА использовалась ЛВГА. При этом удовлетворительная функция в сроки от 6 мес
до 9,5 лет (в среднем 60,8 ± 47,5 мес) составила 91,9%. Аналогичные результаты (удовлетворительная функция в 91,0% случаев) были получены при шунтировании артерий передней стенки ЛЖ (ДА, ИМА). Это объясняется удобным расположением данных сосудов для хирурга при формировании дистального анастомоза; в преобладающем большинстве случаев используется средняя треть ВГА, представляющая эластический тип артерии, и в этой области артерии, как правило, имеют диаметр 2,0 мм и более, что является оптимальным размером для долгосрочной работы шунта (22). Тем самым сводятся к минимуму риски технических погрешностей (ятрогенные стенозы и окклюзии). Топография сосудов наиболее физиологична при совпадении диаметра и гистологической структуры кондуита и нативной артерии.
Несмотря на наличие общепризнанных стандартов, согласно которым ПМЖВ должна шунтироваться ВГА, в 15 (3,0%) случаев нами было впол-нено шунтирование ПМЖВ с помощью венозных кондуитов. Такая тактика была обусловлена экстренностью ситуации — 6 (1,2%), стенозом ПМЖВ < 60% — 4 (0,8%) и случаями, когда ПМЖВ была представлена сосудом малого диаметра и с диффузными атеросклеротическими поражениями, -5 (1,0%). В последнем случае ВГА использовали для шунтирования других КА.
Удовлетворительное функционирование БПВ к ПМЖВ в этих случаях было достигнуто всего в 46,6% случаев. Очевидно, что в такой ситуации данный тип кондуита является «заложником» ситуации, в которой хирурги не желали выполнять мам-марный анастомоз с заведомо высоким процентом несостоятельности. Хотя М. Мег1: и соавт. (34) утверждают, что использование ВГА при некрити-
ческих стенозах (<50%) не влияет на долгосрочную проходимость маммарного кондуита, малое количество наблюдений в их работе (3 пациента), а также данные других авторов, в том числе наши собственные результаты, позволяют нам придерживаться противоположного мнения (5). На основании этих данных можно с уверенностью предположить, что применение маммарных шунтов в подобных случаях не привело бы к существенному увеличению процента их состоятельности в сравнении с БПВ.
Нельзя исключить и влияние степени поражения и самих КА. Многими исследованиями показано, что при диффузно пораженных нативных КА (в том числе при хронических окклюзиях, дисталь-ном поражении) (7) увеличивается частота несостоятельности любого типа трансплантата (26-28).
Очевидно, что желание использовать бимам-марное шунтирование привело к необходимости изучения функционирования ВГА к венечным артериям разных регионов миокарда.
Наибольший интерес представляет качество функционирования шунтов к артериям боковой и задней стенки ЛЖ.
Результаты некоторых работ свидетельствуют об удовлетворительной функции ВГА при шунтировании заднебоковых отделов ЛЖ (16, 17). J. Та1ои!1з и соавт (16) в своем исследовании показали, что результаты при использовании ВГА всегда лучше, чем при использовании БПВ и ЛА в идентичных коронарных регионах. 10-летняя проходимость маммарного шунта составила для ОВ 91%, ПКА 84%, ЗМЖВ 86%. Однако авторы не описывают реальную топографию этих сосудов, что дает основание предположить, что эти КА были расположены на боковой, а не на заднебоковой стенке ЛЖ. Большинство исследователей придерживаются мнения, что шунты из ВГА к бассейнам ОВ и ПКА характеризуются высокой частотой несостоятельности (18). Основной причиной этого является использование дистальной части маммарного шунта, скорее мышечной, а не эластической по типу. В результате повышается вероятность спазма и окклюзии трансплантата (18, 29). Нельзя исключить, что высокий процент несостоятельности обусловлен техническими трудностями при формировании анастомоза из-за малого диаметра дистальной части ВГА — зачастую он бывает менее 1,5 мм (30).
Полученные нами результаты реваскуляризации боковой стенки ЛЖ свидетельствуют о том, что использование маммарных кондуитов на заднебо-ковую стенку миокарда действительно характеризуется пониженной проходимостью для данного типа шунта. При шунтировании данного региона ЛЖ общая проходимость для маммарных кондуи-
тов составила всего 72,7%. В противоположность этому удовлетворительная функция венозных кондуитов в регион бассейна ОВ отмечалась в 84,6% случаев, т.е. явилась самой высокой для венозных шунтов из всех коронарных бассейнов.
При использовании маммарного кондуита in situ на заднюю стенку ЛЖ отмечается неудовлетворительное функционирование. При этом, по данным P.J. Shah и соавт. (15), в этих случаях лучше использовать ВГА в виде свободного лоскута. Полученные нами результаты совпадают с данными тех исследователей, которые считают, что для шунтирования ПКА лучше использовать БПВ. Одинаковое качество функционирования БПВ в сравнении с ВГА к артериям ОВ и ПКА, вероятнее всего, обусловлено тем, что длина венозного шунта и отдаленность коронарной артерии на боковой стенке не лимитируют хирурга.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при реваскуляризации так называемых отдаленных артерий миокарда (ветвей ПКА, 2-я МА) БПВ дает лучший по сравнению с артериальным кондуитом результат.
Заключение
Реваскуляризация артерий передней стенки ЛЖ с помощью ВГА обеспечивает характерную для данного сосуда надежность и долгосрочность. Венозные кондуиты обеспечивают такое же качество функционирования, как и ВГА, при реваскуляризации артерий переднебоковой стенки ЛЖ и лучшие показатели при шунтировании заднебо-ковых артерий. Следовательно, выбор типа шунта должен основываться на топографии венечной артерии, возрасте пациента, экстренности операции, сопутствующей патологии и т.д. При шунтировании бассейна ПКА следует воздержаться от использования внутренней грудной артерии в пользу венозных кондуитов.
Список литературы
4. Шабалкин Б.В. Становление и развитие коронарной хирургии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001, 2, 4-7.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
5. Рафаели Т.Р., Исаева И.В., Панков А.Н., Родионов А.Л. Тактика шунтирования коронарных артерий с умерен-
ными (менее 75%) сужениями в составе многососудистого поражения при прямой реваскуляризации миокарда. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2014, 37, 37-42.
7. Рафаели Т.Р. Исаева И.В., Панков А.Н., Родионов А.Л. Клинико-ангиографические результаты прямой рева-скуляризации коронарных артерий малого диаметра и с выраженными атеросклеротическими изменениями. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2013, 35, 67.
19. Mert M., Erdem C.C., Babalik E., Bakay C. Mid-to-long-term patency comparison of the right internal thoracic
25. Green G.E., Stertzer S.H., Reppert E.H. Coronary arterial bypass grafts. Ann. Thorac. Surg. 1968, 5, 443-450.
27. Garcia M.J., Fuster V. An Ounce of Prevention With a Calcium Score Scan? J. Am. Coll. Cardiol. Imaging. 2009, 2, 689-691.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Постановления Губернатора Волгоградской области
Приказы комитета образования, науки и молодежной политики Волгоградской области
Приказ № 255 от 1.04.2020г. «О проведении дезинфекционных мероприятий в образовательных организациях и иных государственных учреждениях, подведомственных комитету образования, науки и молодежной политики Волгоградской области»
Приказ № 260 от 4.04.2020г. «О внесении изменений в приказ комитета образования, науки и моложёной политики Волгоградской области от 16 марта 2020г. №186 «об усилении санитарно-эпидемиологических мероприятий в образовательных организациях, организациях, реализующих программы дополнительного образования, организациях отдыха детей и их оздоровления, находящийся на территории Волгоградской области»
Приказы ГБПОУ «ВЭТК»
Приказ №123-о «Об усилении санитарно-эпидемиологических мероприятий по колледжу»
Приказ № 127-o «Об усилении санитарно-эпидемиологических мероприятий в колледже»
Приказ № 347-к «Об объявлении в колледже нерабочих дней»
Приказ № 132-о «О реализации образовательных программ с использованием электронного обучения, дистанционных образовательных технологий на период действия ограничительных мер, связанных с распространением новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCov»
С 1 апреля 2020 г. и до даты отмены режима повышенной готовности на территории Волгоградской области обучающиеся, проживающие в общежития колледжа, освобождены от оплаты за наем и коммунальные услуги.
В целях обеспечения прав обучающихся колледжа получающих государственную социальную стипендию или имеющим право на получение государственной социальной стипендии, колледж осуществляет назначение и выплату государственной социальной стипендии на основании представленных студентами в электронном виде документов, подтверждающих право на ее получение.
Основание:Постановление Губернатора Волгоградской обл. от 15.03.2020 N 179 (ред. от 03.04.2020) «О введении режима повышенной готовности функционирования органов управления, сил и средств территориальной подсистемы Волгоградской области единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций», ч.6 ст.39, ч.5 ст.36 Федерального закона от 29.12.2012 г. №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» письмо комитета образования, науки и молодежной политики Волгоградской области от 14.04.2020 № И-06/3810
В Волгограде открыта горячая линия по коронавирусу
Для граждан, вернувшихся с территорий, где зарегистрированы случаи новой коронвариусной инфекции, открыта горячая линия.
Звонить по телефону: (8442) 36-24-34
Экспертиза врачебно-трудовая (ВТЭ)
вид врачебного освидетельствования, заключающегося в определении состояния трудоспособности человека, степени, сроков и причин ее утраты. При проведении ВТЭ определяется размер возмещения — предприятием, учреждением или организацией, — ущерба (в процентах), причиненного рабочим и служащим в результате увечья либо иного повреждения здоровья (см. Профессиональные болезни); связанных с исполнением ими трудовых обязанностей, а также принимается решение о необходимости и сроках временного перевода работника по болезни на другую работу в установленном порядке, о направлении на ВТЭК (см. Врачебно-трудовая экспертная комиссия), правильности использования инвалидов на работе в соответствии с данными заключениями и т.д.
В зависимости от клинико-трудового прогноза лечащими врачами всех специальностей и врачебно-консультационными комиссиями лечебно-профилактических учреждений определяется временная Нетрудоспособность, удостоверяемая больничным листом (см. Листок нетрудоспособности), который выдается и продлевается до ее восстановления или до установления ВТЭК длительной (постоянной) нетрудоспособности — инвалидности (Инвалидность). При незначительной степени стойкого нарушения трудоспособности, когда для продолжения работы в своей профессии требуются (постоянно или временно) лишь небольшие изменения или облегчения условий труда, которые осуществляются без ущерба для квалификации и объема трудовой деятельности, выдаются соответствующие рекомендации (справка ВКК) без направления больного на ВТЭК.
Для установления длительной или постоянной нетрудоспособности больные в определенные законодательством сроки направляются ВКК соответствующего лечебно-профилактического учреждения на освидетельствование во ВТЭК. Если по заключению ВТЭК нет оснований считать больного инвалидом и он продолжает быть временно нетрудоспособным, то листок нетрудоспособности подлежит продлению в установленном порядке. Если утрата трудоспособности длительная, постоянная — ВТЭК устанавливает инвалидность.
В целях динамического наблюдения за течением патологического процесса и за состоянием трудоспособности в установленном порядке проводится систематическое переосвидетельствование инвалидов. Переосвидетельствование инвалидов I группы проводится 1 раз в 2 года, II и III групп — 1 раз в год. В тех случаях, когда утрата трудоспособности приняла постоянный характер или по достижении возраста 60 лет у мужчин и 55 лет у женщин инвалидность устанавливается без указания срока переосвидетельствования.
ВТЭК при установлении группы инвалидности одновременно определяет и ее причину. От причины инвалидности зависит размер пенсии, льготы и определенное правовое положение. Законодательством предусмотрен следующий перечень причин инвалидности: общее заболевание; профессиональное заболевание (по специальному списку); трудовое увечье; инвалидность с детства; инвалидность до начала трудовой деятельности: ранения (контузия, увечье); полученные при защите государства; ранения (контузия, увечье); полученные при исполнении иных обязанностей военной службы; заболевания, полученные на фронте; заболевание, увечье (ранение, контузия), не связанные с исполнением обязанностей военной службы; заболевание, увечье (ранение, контузия), не связанные с пребыванием на фронте. Гражданам, не являющимся рабочими или служащими, при травме, полученной при выполнении общественных, государственных заданий, выполнении долга гражданина страны, обусловивших наступление инвалидности, причиной инвалидности является «увечье (заболевание), полученное при выполнении государственных или общественных обязанностей».
Заключения ВТЭК об условиях и характере труда инвалидов являются обязательными для администрации предприятий, учреждений и организаций.
Организационные основы ВТЭ определяются рядом законодательных актов и постановлений правительства. Производство ВТЭ осуществляется для всех групп населения едиными территориальными органами.
Деятельность врачей ВКК и ВТЭК осуществляется на основе коллегиальности. Данные экспертного освидетельствования и решения заносятся в соответствующую документацию (медицинскую карту амбулаторного больного (Медицинская карта амбулаторного больного), медицинскую карту стационарного больного (Медицинская карта стационарного больного), журнал, акт, протокол), которая подписывается председателем и всеми членами комиссии. Если председатель ВТЭК или отдельные члены комиссии не согласны с принятым решением, то в акт освидетельствования заносится их особое мнение и акт в 3-дневный срок представляется в высшую ВТЭК, которая принимает решение по данному случаю. Высшая ВТЭК также освидетельствует и в сложных случаях, в порядке контроля (см. Врачебные ошибки) или обжалования, и в некоторых других случаях (см. Экспертиза состояния здоровья). Очень велика в осуществлении врачебно-трудовой экспертизы роль врачей амбулаторно-поликлинических учреждений.
Лечащий врач, осматривая впервые обратившегося к нему больного в связи с заболеванием или травмой, решает вопрос и о его трудоспособности, как на момент обследования, так и на последующий период. Сопоставляя данные о течении, выраженности клинических проявлений заболевания и функциональных нарушений с характером выполняемой работы и особенностями труда лечащим врач наряду с назначением диагностических исследований, необходимого лечения и режима решает вопрос и о необходимости полного или частичного освобождения больного от работы.
Лечащему врачу предоставлено право единовременной выдачи листка нетрудоспособности на срок до 5 календарных дней, а в общей сложности единолично на срок не более чем 10 календарных дней, включая в этот период как рабочие, так и нерабочие дни.
Листки нетрудоспособности с 1-го дня выдаются лечащим врачом при заболевании и при травмах, связанных с выполнением трудовых обязанностей или с выполнением общественного долга гражданина страны, а также при травмах, явившихся результатом стихийного бедствия либо анатомического дефекта. При бытовой травме на первые 5 дней временной нетрудоспособности выдается справка о временной нетрудоспособности.
Лицам, совмещающим работу с учебой в заочных и вечерних учебных заведениях, выдаются два документа, удостоверяющих их временную нетрудоспособность: больничный листок или справка о временной нетрудоспособности — по месту работы, справка о временной нетрудоспособности — по месту учебы. Учащимся и студентам, клиническим ординаторам и аспирантам в случае их временной нетрудоспособности выдают справку.
Неработающим гражданам, уволившимся с работы, в случаях временной нетрудоспособности во время льготного периода, для сохранения у них непрерывного трудового стажа выдают справку. Иногородним лицам (не проживающим в зоне лечебного учреждения), в случаях возникновения у них временной нетрудоспособности, больничный листок выдается только с разрешения главного врача учреждения.
Во всех случаях, вызывающих затруднение лечащего врача в вопросе определения трудоспособности, он представляет больного на консультацию заведующему отделением, а при его отсутствии — заместителю главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности или главному врачу, причем эти консультации проводят не только на 6-й день временной нетрудоспособности, но и в более ранние сроки при необходимости.
В медицинских картах амбулаторного или стационарного больного выдача больному больничного листка или других документов о временной нетрудоспособности отмечается соответствующим образом — рекомендованный режим, номер и серия выданного больничного листка, срок, на который он выдан, и дата последующей явки больного к врачу или посещения врачом больного на дому. При выписке на работу лечащий врач записывает объективный статус на день принятия решения о выписке, а также необходимые лечебные и профилактические рекомендации.
В случае нарушения больным предписанного ему режима (пропуск явок или несвоевременная явка к врачу и т.д.), невыполнения диагностических и лечебных процедур и т.п., лечащий врач делает об этом записи в медицинской карте и на больничном листке.
Решение о необходимости направления на ВТЭК для первичных больных в связи с неблагоприятным трудовым прогнозом или как длительно или часто болеющих принимается только после консультации на ВКК или у главного врача.
При направлении больного на ВТЭК лечащий врач совместно с заведующим отделением заполняют больному направление (форма № 088/у) и после этого представляют больного на ВКК.
При направлении больных на стационарное лечение в выписке из амбулаторной карты указываются, наряду с описанием особенностей клинической картины, лечения заболевания, объема и эффективности проведенной терапии, сведения о числе больничных листков и справок о временной нетрудоспособности и сроках, на которые они выдавались данному больному за 12 мес., предшествующих госпитализации, а в отношении инвалидов — данные о группе и причине инвалидности и сроке очередного переосвидетельствования.
Инвалиды, работающие на производстве, и лица, ограниченно трудоспособные, для сохранения и восстановления их трудоспособности нуждаются в диспансерном наблюдении со стороны лечащего врача независимо от формы заболеваний, которыми они страдают. При этом необходим контроль за выполнением предприятиями трудовых рекомендаций.
Работа лечащего врача амбулаторно-поликлинического учреждения по экспертизе временной нетрудоспособности должна осуществляться под контролем и при помощи заведующих отделениями. Заведующему отделением предоставлено право решать вопрос о продлении листка нетрудоспособности на срок свыше 10 дней, т.е. после окончания срока, в течение которого лечащий врач имеет право на единоличную выдачу этого документа. После осмотра больного заведующим отделением совместно с лечащим врачом, а в необходимых случаях после консультации с другими специалистами, решается вопрос о необходимости продления листка нетрудоспособности. При необходимости заведующий отделением уточняет диагноз, лечение, экспертное решение, и в пределах своих прав продлевает листок нетрудоспособности или предоставляет право лечащему врачу самостоятельно осматривать больного и продлевать больничный лист каждые 5 дней или на более длительные сроки.
Лечение больного ведется в течение всего периода нетрудоспособности до восстановления здоровья или направления на ВТЭК для определения группы инвалидности. Все длительно болеющие лица, имеющие больничный листок более 1 месяца, представляются на ВКК для контроля. Больных с признаками длительной утраты трудоспособности, подлежащих направлению на ВТЭК, а также больных, нуждающихся в трудоустройстве по заключению ВТЭК без группы инвалидности, также представляют на ВКК. Заведующий отделением осуществляет систематический анализ выдачи листков и справок о временной нетрудоспособности каждым врачом отделения и разрабатывает мероприятия по повышению эффективности лечения и реабилитации. Аналогичные мероприятия осуществляются заведующими отделениями и в стационарах.
Заместители главных врачей поликлиник по экспертизе трудоспособности ответственны, как и главный врач, за ее организацию. Они осуществляют обучение врачей, контроль за длительностью пребывания на больничном листе по нозологическим формам заболеваний, разрабатывают и проводят мероприятия по сокращению этих сроков, анализируют расхождения экспертных решений ВКК и ВТЭК с обсуждением ошибок, допущенных в диагностике, лечении и экспертизе, рассматривают жалобы трудящихся по вопросам экспертизы и принимают необходимые меры к устранению причин, вызывающих жалобы.
Правильно организованная работа по ВТЭ в лечебно-профилактических учреждениях имеет большое клиническое, профилактическое, социальное и экономическое значение, способствует восстановлению (реабилитации) здоровья, трудоспособности трудящихся, возвращению заболевших к трудовой деятельности, снижению показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичной инвалидности, сохранению трудовых ресурсов.
Экспертиза врачебно-трудовая
определение степени постоянной или длительной нетрудоспособности человека в связи с заболеванием или увечьем, осуществляемое врачебно-трудовыми экспертными комиссиями с целью установления группы инвалидности, причин инвалидности, определения видов, условий и режимов труда, доступных инвалиду по состоянию здоровья, а также для рекомендации мер, способствующих восстановлению его трудоспособности (протезирование, обеспечение авто- и мототранспортом и др.).
Медицинская энциклопедия